抗菌药总结

答：抗生素是放线菌、链丝菌等微生物在代谢中产生的、对细菌和其他微生物以及肿瘤细胞具有抑制和杀灭作用的一类物质。而抗菌素是指对细菌和其他微生物具有抑制和杀灭作用的一类抗生素。某些抗生素如丝裂霉素、阿霉素具抗肿瘤细胞的作用。抗菌药物所指范围较广，凡对细菌和其他微生物具有抑制和杀灭作用的物质统称为抗菌药物。它包括化学合成药如磺胺药、呋喃类、喹诺酮类药，也包括抗生素中的抗菌素，还包括具有抗菌作用的中草药等。

2、是不是痰里、大便里、尿道中……培养出细菌我们就得使用抗菌药？

答：痰里、大便里、尿液中培养出细菌只表明上述部位有细菌存在，但究竟是共生菌、正常菌群还是病原菌，必须结合病人的临床表现来判断。例如痰里培养出葡萄球菌，而病人并没有发热、咳嗽、咳痰、肺部啰音等表现，可能就是口腔中的正常菌污染所致。如尿液中培养出大肠杆菌，应结合病人有无尿路刺激症状，及菌落计数情况加以判断。

3、纸片法药敏试验是怎么一回事？某致病菌对某抗菌药呈耐药，是不是说明不应该选用该抗菌药？

答：纸片法药敏是将含有一定量抗菌药物的纸片，置于表面涂有细菌的琼脂培养基平板上，过夜培养后，抗菌药物就会向外渗透，抑制平板上细菌的生长，在纸片周围显示出抑菌圈。抑菌圈越大，说明该致病菌对药就越敏感。通常可根据抑菌圈的大小将病原菌分为敏感、中度敏感、耐药。如果致病菌对某种抗菌药呈耐药，一般来说，临床上不选用该抗菌药，这是基于正常剂量给药后，血液中的药物浓度难以达到杀灭该病原菌的水平。但药物在感染部位如能达到较高的浓度，在临床选择抗菌药物时也应加以考虑。如尿路感染，即使纸片法药敏试验时病原菌对某抗菌药物耐药，如果该抗菌药物主要以原形从尿中排出，其在尿液中所能达到的药物浓度仍具有杀灭该病原菌的作用，临床可于选用。

4、药敏试验的报告上标明抗菌药的MIC是什么含义？

答：如果药敏试验的报告上标明抗菌药的MIC，说明该药敏试验采用的是试管法、琼脂稀释法或微量法，即这些方法都可以定量地测定出药物对某病原菌的最低抑菌浓度。MIC越低说明该药物对相应的病原菌的作用越强。MIC只表示一种药物对某一株细菌抗菌作用的强弱，如果测定的是几十株或几百株甚至上千株的同一种类的细菌，例如测定头孢菌素Ⅰ对大肠杆菌的MIC，可以根据百分位数，来计算MIC50，MIC90，即能抑制50％或90％的大肠杆菌的头孢菌素Ⅰ的浓度是多少。也就可以从总体上反映头孢菌素Ⅰ对大肠杆菌抗菌作用的强弱。

5、什么叫革兰阳性菌？革兰阴性菌？葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌各属于哪一类？

答：革兰阳性菌、革兰阴性菌是根据对细菌进行革兰氏染色的结果来区分的，如果将细菌作革兰氏染色，凡染后菌体呈紫色的，称“革兰氏阳性菌”，菌体呈伊红色，称“革兰氏阴性菌” 。无论阳性菌还是阴性菌都有杆菌和球菌。葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌是临床最为常见的病原菌，葡萄球菌属于革兰阳性球菌，大肠杆菌属于革兰阴性菌中的肠杆菌科，除大肠杆菌以外，临床较常见的肠杆菌科细菌还有变形杆菌、沙门氏菌、克雷白杆菌；绿脓杆菌属于假单胞菌，为非发酵菌，是临床常见的较耐药革兰阴性杆菌。

6、为什么病人高热，感染很严重，医生还要求在抽血、留尿或留痰，收集标本后才给病人用抗菌药？

答：对于病人高热，感染很严重的病人，选用对致病菌具有较强抗菌活性的抗菌药物尤为重要，因此应在用抗菌药物前收集相应的临床标本，作细菌培养以明确致病菌。如果病人是尿路感染，应收集中段尿送培养；如果是呼吸道感染，应留深部的痰送培养；如怀疑是血行感染，应抽血送血培养。如果在收集标本前已经应用过抗菌药物，抗菌药物在感染部位已达到一定的浓度，则很难获得真正的致病菌。在应用抗菌药物前收集标本有利于以后针对致病菌调整。在收集好标本后可以依据经验治疗表，根据最可能的病原菌选择合适的抗菌药物。

7、病人得了肺炎需要做痰培养，怎样留痰标本才算正确？

答：对于肺炎病人，正确的痰培养可以获得真正的致病菌，从而根据药敏结果选择合适的抗菌药物。在收集痰标本时首先应清洁漱口三次，以减少口腔中正常菌群的污染；其次应收集深部的痰，可将收集的痰标本做痰涂片检查，在每低倍镜视野里如上皮细胞〈10个，白细胞〉25个，为较有价值的痰标本；另外，在收集好痰标本后，应及时送检，以防致病菌死亡，培养出污染菌，易误导临床用药。

8、尿路感染的病人常做中段尿培养，有时做菌落计数，为什么得由医务人员收集病人的尿液呢？

答：尿路感染的病人，如果治疗不彻底，可致感染反复发作，形成慢性尿路感染，病程延长会影响肾功能。对于尿路感染尤其是初发病人，应做尿培养以明确致病菌；为减少正常菌群的污染应收取中段尿，由医务人员消毒尿道口后，收集中段尿，同时作菌落计数，对判断致病菌具有重要价值，如果杆菌菌落计数≥105cfu／ml,有诊断价值，104～105 cfu／ml为可疑，需要重复培养，〈104 cfu／ml或同时出现两种以上细菌应排除污染；球菌分裂慢，菌落计数在102～104 cfu／ml即有诊断价值。为获得正确的致病菌，不能让病人自己收集标本，应由医务人员按操作常规来收集尿液。

9、医生开医嘱血培养х3次，为什么不能一次多抽点血分成三份呢？

答：需行血培养的病人，通常是感染较严重，可能有血行感染者，医生希望通过连续三次的血培养以明确血行感染的致病菌，如果只抽血一次分成三份送培养，阳性率较低。连续三次的血培养不仅明显地提高检出率，而且提高了准确性。例如，当一次血培养检出凝固酶阴性的葡萄球菌时，可能被认为是污染；但两次连续检出同一菌时，病原菌的可能性就非常大。做血培养时还必须注意以下几点：1、采血时机：应在病人畏寒寒战时或发热高峰时采血；2、三次抽血应选不同部位的血管；3、每个血培养标本应接种10ml血以上；婴幼儿血中含菌量相对较高，每次可采血1-3ml，较大儿童可采5ml；4、如采血前病人已经应用过抗菌药物，采来的血样可在凝血后，抛弃血清，挑取凝血块摇碎后作培养。有条件的情况下，可在培养基中加入病人使用过的抗菌药物的拮抗剂，例如病人使用过青霉素，可在培养基中加入β－内酰胺酶以破坏青霉素；如病人在抽血前应用过氨基糖苷类药物，可在培养基中加入硫酸镁，通过镁离子拮抗氨基糖苷类药物。通过这些方法可以使血液中残留的少许细菌得以在培养基中生长繁殖提高培养阳性率，从而明确致病菌。

10、青霉素用了50多年，为什么至今还非常常用？

答：青霉素通过抑制细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，人体细胞没有细胞壁，因而青霉素毒副反应少，该药的组织渗透性好，为繁殖期杀菌剂，可与多种抗菌药物联合应用治疗严重感染病例；目前我国社区获得性感染的常见致病菌如：链球菌、葡萄球菌等对青霉素的耐药率仍然不高，青霉素仍这些细菌所致感染时的重要用药。

11、注射青霉素类抗菌素前为什么必须做皮肤过敏试验，而其他抗菌药却不必做呢？

答：青霉素虽然具有很多的优良特点，但青霉素却有一个突出的不良反应，即可引起过敏反应，严重者可致过敏性休克。以青霉素Ｇ为抗原行皮肤过敏试验，皮试阳性者仍使用青霉素发生过敏性休克的比例远远高于皮试阴性者，因而在注射青霉素类抗菌素前必须做皮肤过敏试验。其他抗菌药物也可引起过敏反应，但对于这些药物，皮肤过敏试验阳性与非，与是否发生过敏反应无明显的相关性，因而不必作皮肤过敏试验．

12、青霉素类、头孢菌素类药物为什么一天的剂量需要分次给药？

答：由于青霉素类、头孢菌素类药物为繁殖期杀菌剂，投药后能将繁殖期的细菌杀灭，当感染部位的药物浓度下降，原处于静止期的病原菌获得生长繁殖的机会，进入繁殖期，此时，再次投用青霉素、头孢菌素就会将刚刚进入繁殖期的细菌杀灭，如此反复，就能达到较好的抗菌作用。另外，青霉素、头孢菌素类药物的抗菌效应呈时间依赖性杀菌作用，取决于血药浓度高于MIC的时间，时间越长疗效越佳。一天剂量分次给药，可明显延长血药浓度高于MIC的时间，从而获得较佳的疗效。

13、同样是葡萄球菌引起的肺炎、皮肤软组织感染或其他部位感染，为什么有的选用青霉素G，有的选用苯唑青霉素呢？

答：虽然都是葡萄球菌引起的感染，但不同的葡萄球菌对青霉素Ｇ、苯唑青霉素的敏感性是不同的。我们通常将葡萄球菌分为三类：一类为对青霉素Ｇ敏感，不产生青霉素酶的葡萄球菌，常是社区获得性感染的病原菌，首选青霉素Ｇ治疗；第二类是产青霉素酶的葡萄球菌，对这类葡萄球菌的感染，可选用苯唑青霉素、邻氯青霉素、双氯青霉素、氟氯青霉素等耐酶青霉素；第三类是对青霉素Ｇ及耐酶青霉素耐药的葡萄球菌，对这类葡萄球菌引起的感染需要用万古霉素或去甲万古霉素。

14、为什么对苯唑青霉素耐药的葡萄球菌的严重感染，需应用万古霉素或去甲万古霉素？如果药敏试验的结果显示某种新型头孢菌素或其他β－内酰胺类抗生素对耐苯唑青霉素的葡萄球菌有抗菌作用，为什么仍然不选用这些抗生素？

答：对苯唑青霉素耐药的葡萄球菌（MRS）同时对所有的耐酶青霉素和其他青霉素、所有的头孢菌素和其他β－内酰胺类抗生素均耐药，因而应使用万古霉素或去甲万古霉素。如果药敏试验的结果显示某种新型头孢菌素或其他β－内酰胺类抗生素对耐苯唑青霉素的葡萄球菌有抗菌作用，仍然不应选用这些抗生素。因为一旦使用这些所谓敏感的抗菌药物，也会很快诱导葡萄球菌对这些抗生素产生耐药性，最后导致治疗失败。因此，对苯唑青霉素耐药的葡萄球菌引起的严重感染，临床医生不能依据药敏试验来选用上述药物，而应选用万古霉素或去甲万古霉素。

15、何谓“青霉素脑病”？哪些患者易发生？

答：青霉素类特别是青霉素G的全身用量过大或静脉滴注过快时，脑脊液中青霉素浓度超过8ｕ／ml，可对大脑皮层直接产生刺激作用，出现痉挛、惊厥、癫痫甚至昏迷等严重反应，称为“青霉素脑病”，一般在用药后24～72小时内出现。常发生于新生儿、儿童和老年人，由于药物易于透过其血脑屏障。对于有肾功能减退或发生肾功能衰竭，由于药物排泄障碍，也易发生。

16、肌肉注射普鲁卡因青霉素误入血管时，病人出现气促、焦虑，甚至抽搐昏迷等反应，算不算过敏反应？

答：不算过敏反应。这是由于进入血管中的普鲁卡因青霉素堵塞肺的小血管，形成急性微小肺梗塞，从而出现上述症状。与过敏性休克可通过以下方法来鉴别：1、注射器中有回血，2、病人血压正常。处理也完全不同，对过敏性休克，以抗过敏治疗为主；而对上述症状可采用对症处理。

17、以青霉素治疗梅毒、钩体病或炭疽时，为什么开始的剂量不能太大？

答    ：在治疗梅毒时，如果开始就以大剂量的青霉素治疗，可以诱发赫氏反应。即在第一次抗梅毒治疗后24小时内，其症状反而加重。这是由于抗梅毒药物杀灭了大量梅毒螺旋体，而释放大量异性蛋白及内毒素，患者吸收后在病损处发生剧烈的反应，约有半数的早期梅毒患者可出现这种反应。出现反应时可有高热，体温达到38—39℃，常伴有头痛、头胀、全身关节酸痛，有的可出现黄疸，局部皮损加重、水肿明显和潮红。治疗钩体病或炭疽时引起的上述反应称为类赫氏反应。

18、苯唑青霉素、邻氯青霉素、双氯青霉素、氟氯青霉素都属于耐酶青霉素，有何差异？

答：苯唑青霉素、邻氯青霉素、双氯青霉素、氟氯青霉素都属于耐酶青霉素，但体外抗菌作用有差异，双氯青霉素抗菌作用最强，其次为氟氯青霉素、邻氯青霉素，苯唑青霉素最差。在以同样剂量肌注时，氟氯青霉素血药浓度最高，双氯青霉素、邻氯青霉素次之，苯唑青霉素最低。因此在选用耐酶青霉素注射时，以氟氯青霉素、双氯青霉素为佳，苯唑青霉素较差。

19、青霉素可供口服吗？青霉素V供口服的指征是什么？

答：由于青霉素Ｇ易被胃酸破坏，胃肠道吸收差，故不宜口服。青霉素V对胃酸稳定，可口服，但所达到的血药浓度并不高，因而只能用于治疗敏感菌引起的轻症感染，如上呼吸道、皮肤软组织感染。

20、供口服的氨苄青霉素与阿莫西林有什么不同？常用于那些细菌感染？

答：氨苄青霉素与阿莫西林都属于广谱的氨基青霉素，两者对革兰阳性菌，如青霉素敏感的葡萄球菌、肠球菌有良好的抗菌作用，而且对某些革兰阴性菌也有良好的抗菌作用，如大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门氏菌、痢疾杆菌和嗜血流感杆菌。在杀菌作用上两者不同，阿莫西林杀菌作用比氨苄青霉素快而强，同样剂量口服，阿莫西林的血药浓度更高；在皮肤过敏反应上，氨苄青霉素发生率更高。两药在临床上主要用于以上敏感菌所致的轻症感染。

21、阿洛西林与美洛西林一般都为进口的广谱青霉素，价格较贵，为什么专家们仍推荐使用价格较便宜的哌拉西林呢？

答：哌拉西林、阿洛西林与美洛西林都为广谱青霉素，抗菌谱相似，对不产酶的革兰阳性菌和各类革兰阴性菌都具有良好的抗菌作用，由于临床上上述药物主要用于各种革兰阴性菌引起的感染。而对革兰阴性菌，又以哌拉西林的作用为最强，故临床上多选用哌拉西林。

22、羧苄西林与哌拉西林对各种革兰阴性杆菌感染有效，为什么羧苄西林的使用越来越少？

来源：(http://blog.sina.com.cn/s/blog_4dc4050f010009ny.html) - 抗菌药物100问（上）_shawbl_新浪博客 答：羧苄西林与哌拉西林一样都属于广谱青霉素，但对革兰阴性杆菌的抗菌作用不如哌拉西林，且在治疗时，需要大剂量使用，其制剂含钠较多，心功能不全者不宜使用，本品所致低钾血症的发生率较其他青霉素常见，因而羧苄西林的使用越来越少。

23、美西林属于青霉素类，为什么仍可与其他青霉素联合用药，用于严重的革兰阴性杆菌感染？

答：美西林的作用机制与其他的青霉素类相同，但该品主要作用于青霉素结合蛋白2（PBP2），且以对某些肠杆菌科细菌有较强的抗菌活性为特点，对革兰阳性菌的活性差。而大多数青霉素类药主要作用于细菌其他类型的PBP，因而可与其他青霉素联合用药，以用于严重的革兰阴性杆菌感染。

24、头孢菌素与青霉素相比，有什么共同的特点？又有什么独特的药理特点？

答：头孢菌素与青霉素均为β－内酰胺类抗生素，分子结构中均有一β－内酰胺环，均通过作用于细菌的细胞壁起抗菌作用，毒副作用小，均为繁殖期杀菌剂，抗菌作用呈时间依赖性，有良好的组织渗透性，适用于敏感菌引起的各种组织感染。除了上述共同点外，头孢菌素还有其独特的药力特点：耐胃酸适用于口服的头孢菌素种类较多，头孢菌素对青霉素酶稳定，可用于产青霉素酶的葡萄球菌引起的感染，头孢菌素所致的过敏反应较青霉素显著降低，其抗菌谱较广，覆盖临床上常见的致病菌面较广，实用价值更大。

25、有人说第三、四代头孢菌素比第一、二代新，价格贵，因此第三、四代头孢菌素效果更好。

答；这种说法是错误的。所有的头孢菌素抗菌谱均较广，但各代头孢菌素抗菌谱的侧重点不同，对革兰阴性菌来说，二代头孢菌素较一代强，三代较二代强，四代比三代强。但对革兰阳性菌来说，第一代作用最强，其次是二代和四代，三代最差。因此临床上处理阴性菌感染时应选用三代或四代头孢，而对革兰阳性菌来说，一代疗效最佳。在肾毒性上，一代较明显，其他均较低。对β－内酰胺酶，三代、四代较一代和二代稳定。因此不能片面地说第三、四代头孢菌素效果比一代、二代更好。

26、头孢拉定注射剂是不是一代头孢注射剂中的最好品种？

答：供注射用的一代头孢主要有四个品种，头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑啉、头孢拉定，总体上看，头孢拉定并不是最好的品种。对革兰阳性菌，如耐青霉素的葡萄球菌和某些革兰阴性菌来说，作用最强的是头孢唑啉、头孢噻啶，其次为头孢噻吩，头孢拉定最差。同样剂量注射给药后，血药浓度最高的是头孢拉定，其次为头孢噻啶，最低的是头孢噻吩。蛋白结合率最低的是头孢拉定，因而，其游离的成份较高，发挥作用快，头孢唑啉蛋白结合率最高，因而其作用较慢，但持续时间长。在肾毒性方面，头孢拉定最低，头孢噻啶最高，临床已不用此药。头孢唑啉与头孢噻啶单用时肾毒性不明显，但与强利尿剂或其他肾毒性抗菌药联用时，具有肾毒性。总的来说，一代头孢注射剂中以头孢唑啉为佳。由于目前所用的头孢拉定为精氨酸盐，不含钠离子，因而可安全地用于老人、小孩及心肾功能不全的病人，主要为肺炎和其他轻中度细菌感染。

27、注射用的头孢唑啉、头孢噻吩与哪些药物联用时易引起肾毒性，有哪些临床表现？

答：头孢唑啉、头孢噻吩与具有肾毒性的其他抗菌药物如氨基糖苷类、多粘菌素、万古霉素、去甲万古霉素联用时，肾毒性有所增加；与强利尿剂如速尿合用时，肾毒性明显加强。肾毒性早期表现为蛋白尿，继而是管型尿，轻者为透明管型，重者出现颗粒管型，接着会引起尿量的变化，增加或减少，血肌酐和尿素氮增高，内生肌酐清除率下降，直至出现无尿，尿毒症。

28、为什么头孢呋辛是比较优良的第二代头孢菌素？临床上主要适用于哪些细菌引起的感染？

答：头孢呋辛是二代头孢菌素中毒副作用最低、对β－内酰胺酶最稳定的的一个品种，同时是二代头孢菌素中唯一能顺利透过血脑屏障的品种，因而是较好的二代头孢。由于其对产青霉素酶的葡萄球菌的抗菌作用与一代头孢菌素相仿，优于三代头孢菌素，对一代头孢菌素敏感的革兰阴性肠杆菌科细菌对本品更敏感，临床上主要用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、皮肤软组织感染，也可用于预防手术后感染。

29、头孢呋辛酯和头孢克罗都是二代头孢菌素，两者有何不同？

答：头孢呋辛酯和头孢克罗都是口服的二代头孢菌素，两者的抗菌谱相似，对耐青霉素酶的葡萄球菌以及许多革兰阴性杆菌都具有良好的抗菌活性，包括大肠杆菌、痢疾杆菌、沙门氏杆菌、流感嗜血杆菌、枸橼酸杆菌、奇异变形杆菌等。差别主要在于两者口服后的生物利用度不同，头孢克罗口服后的吸收率超过90％，而头孢呋辛酯口服吸收率为33～52％，空腹时吸收率低，进食后吸收率可增加到50％。本品不宜用于５岁以下的小儿，因药片一旦咬碎，生物利用度会有所下降。由于头孢克罗生物利用度高，血药浓度高，在感染部位的浓度较高，因而相应的疗效较满意。但头孢呋辛酯临床用药较为方便，在感染较严重时，可以用其静脉制剂头孢呋辛，一旦感染控制，可改为头孢呋辛酯口服给药，即序贯治疗。

30、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他定等三代头孢菌素在抗菌谱、药代动力学和适应证上有哪些不同？　

答：头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他定是临床上最为常用的三代头孢菌素，抗菌谱均较广，对阴性菌和耐酶的葡萄球菌均有较好的抗菌活性。但各自的侧重点不同，对革兰阴性菌中的肠杆菌科而言，头孢噻肟最强，其次为头孢他定，头孢哌酮最差。对于铜绿假单胞菌、沙雷菌、不动杆菌等不发酵杆菌来说，头孢他定、头孢哌酮较强，而头孢噻肟最差。在药代动力学上，头孢他定和头孢噻肟主要经肾排泄，对复杂的肾盂肾炎、肾脓肿、肾周围炎的疗效优良。头孢哌酮和头孢曲松经肝胆系排泄的比例较高，70％的头孢哌酮，30～40％的头孢曲松经肝胆排泄，因此，这两药在肝胆中的浓度较高，适用于肝胆系感染；对肾功能不全的病人，这两药在剂量调整上不很严格。但由于经胆道进入肠腔中药物多，易发生消化系统的不良反应及菌群失调，二重感染。除了头孢哌酮外，其余药物对β-内酰胺酶较稳定，头孢噻肟经肝脏代谢后活性下降，在处理严重革兰阴性菌感染时需用较大剂量。头孢哌酮分子结构中存在一个四氮唑基团，可抑制肠道细菌合成维生素Ｋ，长期应用可因凝血酶原合成不足，有出血倾向。头孢哌酮难以透过血脑屏障。三代头孢菌素中以头孢曲松半衰期最长(7～8小时)，全日剂量可单次或分两次给药，脑脊液中的浓度较高，特别适用于革兰阴性菌引起的中枢神经系统感染，对淋球菌也有良好的抗菌活性。是治疗淋病的良好药物。头孢噻肟临床用于肠杆菌科细菌感染的治疗。头孢哌酮适用于不发酵杆菌引起的肝胆系感染。头孢曲松适用于各种革兰阴性菌引起的感染，尤其是对肝胆系感染或合并有肾功能不全或肝功能不全的病人。头孢他定临床可用于不发酵杆菌引起的感染，包括免疫缺陷者的感染。

31、头孢吡肟等四代头孢菌素对革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌作用都优于三代头孢菌素，四代头孢菌素是否目前可取代三代头孢菌素？其临床适应证是哪些？

答：四代头孢菌素对革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌作用确实都优于三代头孢菌素，但其最为突出的优点是对广谱β-内酰胺酶稳定，透过细胞膜的能力强，因而适用于产广谱β-内酰胺酶菌株引起的感染。即三代头孢菌素治疗疗效不佳的革兰阴性菌引起的感染。虽然三代头孢菌素临床应用已有多年，但其对临床常见致病菌仍具有较强的抗菌活性，简单地认为，四代头孢菌素可以取代三代头孢菌素，以造成四刀头孢菌素的滥用。

32、对二、三代头孢菌素的滥用，诱导细菌产生了超广谱β-内酰胺酶，如何从药敏试验上判断ESBLs产生菌株？临床上对ESBLs产生菌株的首选药物、次选药物各是什么？

答：如果临床分离的革兰阴性菌株对氨曲南以及一种三代头孢菌素均耐药，则该菌株基本上可定为ESBL产生株，产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、产气杆菌等引起的感染，尤其是严重感染，首选碳青霉烯类抗生素如亚胺培南、美罗培南，帕尼培南。次选β-内酰酶抑制剂的复合制剂和头霉素类，β-内酰酶抑制剂的复合制剂包括哌拉西林／他唑巴坦（特治星）、头孢哌酮／舒巴坦（舒普深）、替卡西林／克拉维酸（特美汀）等，头霉素包括头孢西、头孢美唑。四代头孢菌素对于ESBL产生株所致的感染疗效并不确切。

33、头孢西丁和头孢美唑均称为头孢，实属头霉素，头霉素与头孢菌素有何异同？临床上用于哪些感染？两者各有何特点？

答：头霉素与头孢菌素是两类不同的药物，头孢西丁和头孢美唑两个头霉素具有二代头孢菌素的某些特点，对产酶的葡萄球菌以及某些革兰阴性杆菌（大肠杆菌、沙门氏杆菌、奇异变形杆菌、痢疾杆菌、嗜血流感杆菌、产气杆菌、枸橼酸杆菌以及肺炎杆菌等）均具有良好的抗菌作用。此外，头霉素对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）也有较强的抗菌活性。而头孢菌素对厌氧菌尤其是脆弱类杆菌的抗菌活性较低。由于头霉素对需氧菌和厌氧菌均有良好的抗菌活性，临床常用于治疗需氧菌与厌氧菌的混合感染。混合感染常见于口腔、肠道、女性生殖道。包括齿龈炎、牙槽积脓、残根脓肿、颌面术后的感染。肠穿孔；妇产科的盆腔炎、感染性流产等。头孢西丁和头孢美唑两者对需氧菌的作用相似，对于脆弱类杆菌，头孢西丁较强，而对于其他厌氧菌，头孢美唑较强。同等剂量给药，头孢美唑的血药浓度较头孢西丁的高，更易发挥其抗菌作用。但头孢西丁能透过炎性血脑屏障，而头孢美唑则难以透过，因而，头孢西丁可用于中枢神经系统感染，而头孢美唑不宜。

34、亚胺培南的抗菌谱极广，临床是否可用于所有的革兰阴性菌和革兰阳性菌，需氧菌和厌氧菌？主要适应证是什么？

答：亚胺培南的抗菌谱确实很广，不仅对革兰阴性菌有抗菌活性，而且对革兰阳性菌也有良好的抗菌作用，不但对需氧菌有效，而且对厌氧菌也有效。但如果因为其抗菌谱广，将其定位于病原菌不明性感染的首选用药，势必导致对亚胺培南的滥用。亚胺培南主要适用于产β-内酰酶，特别是产超广谱β-内酰酶的菌株、产氨基糖苷类钝化酶的细菌以及多重耐药菌株引起的严重感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者的感染。对于病原菌不明的较严重感染，已经用过三代头孢菌素、酶抑制剂的复合制剂、氨基糖苷类药或喹诺酮类药等疗效不佳或治疗失败的病例也可选用。

35、亚胺培南最突出的不良反应是什么？易发生于哪些病人、哪些情况？

答：亚胺培南是产酶菌株、多重耐药菌株及以革兰阴性菌为主的严重感染、院内感染和免疫缺陷者感染时的首选药物之一，其突出的不良反应是中枢神经系统毒性，轻者可表现为面部肌肉抽搐，重者有四肢肌肉抽搐，甚至癫痫样发作。这些不良反应主要发生于用量大或给药过快时，特别是老年人、肾功能不全的病人及有中枢神经系统疾患者，有过癫痫发作史者更易发生。因此在使用该药时应注意剂量及给药速度。对于易发生抽搐的病人，如确实需要应用碳青霉烯类，可选用美罗培南或帕尼培南。

36、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南都是碳青霉烯类抗生素，三者有何异同？

答：这三种碳青霉烯类抗生素对各类革兰阳性菌和革兰阴性菌，需氧菌和厌氧菌都有良好的抗菌活性，临床上多用于产酶菌株、多重耐药菌株及以革兰阴性菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染。但这三者间也存在差别。1、抗菌作用各有侧重，对厌氧菌的抗菌谱相似，对需氧菌中的不发酵阴性菌，以美罗培南的活性最强，其次为亚胺培南、帕比培南。对革兰阳性菌以帕比培南最强。2、对中枢神经系统的不良反应，以亚胺培南发生率最高，美罗培南和帕尼培南较低。3、亚胺培南对人肾脱氢肽酶不稳定，需加用该酶的抑制剂西司他丁。而美罗培南和帕尼培南对人肾脱氢肽酶稳定。帕尼培南有一定的肾毒性，常加用倍他米松以减轻肾毒性。4、亚胺培南和帕尼培南只可供静脉滴注，美罗培南尚可用于肌注。

37、氨曲南作为窄谱抗生素，有哪些药理特点？临床适应证是什么？

答：氨曲南是单环类的β-内酰胺抗生素，主要针对革兰阴性菌。对肠杆菌和铜绿假单胞菌有效，但对不动杆菌、产碱杆菌以及革兰阳性菌和厌氧菌无效。该药化学结构特殊，对β-内酰胺酶稳定，毒性低；对青霉素和头孢菌素过敏的病人仍可选用该药。临床适用于革兰阴性菌引起的脑膜炎、严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。以及不能使用青霉素和头孢菌素的病人。如合并有革兰阳性菌感染应加用林可霉素或克林霉素。

38、β-内酰胺酶抑制剂与β-内酰胺类抗生素联用，表现出何种协同作用？舒巴坦、克拉维酸、和三唑吧坦在透过血脑屏障方面有何差异？

答：β-内酰胺酶抑制剂可以保护β-内酰胺类抗生素免受细菌产生的β-内酰胺酶的破坏，两者联合应用具有协同作用，表现在两个方面：1.增强了β-内酰胺类抗生素的抗菌作用；2.扩大了β-内酰胺类抗生素的抗菌谱。如原来对产酶葡萄球菌无效的药物，在联用后对产酶葡萄球菌有效。β-内酰胺类抗生素对脆弱类杆菌等厌氧菌的抗菌活性较弱，但联用后的复合制剂对厌氧菌都具有良好的抗菌活性。舒巴坦、克拉维酸和三唑吧坦对β-内酰胺酶都有抑制作用，但以三唑吧坦（他唑巴坦）最强，次为克拉维酸，舒巴坦最差；在透过血脑屏障方面，舒巴坦比三唑吧坦更易透过。而克拉维酸基本不能透过。所以凡含有克拉维酸的复合制剂不宜用于中枢神经系统感染。

39、氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸、替卡西林／克拉维酸、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑巴坦这五种β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂在抗菌谱、临床适应证及不良反应方面有何异同？

答：在抗菌谱方面，对厌氧菌的差别不大，对需氧菌有所不同。氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸对肠杆菌科细菌有良好的抗菌作用，但对铜绿假单胞菌和沙雷菌等没有抗菌作用。替卡西林／克拉维酸、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑吧坦不仅对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，而且优于前两者。对铜绿假单胞菌和沙雷菌、不动杆菌等葡萄糖不发酵菌也有良好的抗菌活性。由于抗菌谱不同，临床适应证也就不同；氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸主要应用于肠杆菌科或肠杆菌科与厌氧菌的混合感染。由于克拉维酸的抑酶作用优于舒巴坦，阿莫西林和氨苄西林的抗菌谱相似，阿莫西林的杀菌作用快而强，口服的生物利用度较高，血药浓度高，且皮疹发生率低于氨苄西林，因而两者相比，阿莫西林／克拉维酸比氨苄西林／舒巴坦具更佳的药理特性。替卡西林／克拉维酸、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／三唑吧坦三者主要用于各种革兰阴性菌（包括产酶株）或革兰阴性菌与厌氧菌引起的混合感染。替卡西林／克拉维酸和头孢哌酮／舒巴坦对嗜麦芽窄食假单胞菌有良好的抗菌活性，因而可用于应用过碳青霉烯类后发生的嗜麦芽窄食假单胞菌感染；头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西林／舒巴坦对不动杆菌也有良好的抗菌作用，因而可用于不动杆菌引起的严重感染。特治星对肠球菌有独特的抗菌作用，临床适用于革兰阴性菌、肠球菌及厌氧菌引起的混合感染，主要指腹腔和盆腔感染。在不良反应方面，氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸易发生皮疹，头孢哌酮／舒巴坦由于头孢哌酮分子中含有一四氮唑基团，长期应用影响肠道细菌合成维生素K，从而有出血倾向。氨苄西林／舒巴坦和哌拉西林／他唑巴坦可用于中枢神经系统感染，其他三种药物由于克拉维酸和头孢哌酮难以透过血脑屏障，因而不宜用于中枢神经系统感染。

40、头霉素与二代头孢菌素，氧头孢烯类与三代头孢菌素的抗菌谱有什么不同？对临床适应证有何影响？

答：头霉素与二代头孢菌素、氧头孢烯类与三代头孢菌素相比，在抗菌谱上的不同在于：头霉素、氧头孢烯类对各种厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有良好的抗菌活性。由于头霉素和氧头孢烯类对需氧和厌氧菌均有良好的抗菌作用，常适用于需氧菌和厌氧菌的混合感染。

41、氟氧头孢与拉氧头孢相比，有哪些更佳的特点？

答：氟氧头孢和拉氧头孢菌属于氧头孢烯类抗生素，对各种需氧菌尤其是革兰阴性菌中的肠杆菌科和葡萄糖不发酵阴性菌都有良好的抗菌作用，对各种厌氧菌也有良好的抗菌活性。因而，适用于需氧菌和厌氧菌引起的混合感染。氟氧头孢和拉氧头孢在对酶的稳定性和抗菌谱方面相似，不同点在于：拉氧头孢易引起出血倾向，而氟氧头孢引起的出血少见；给以相同剂量时，氟氧头孢的血浓度更高，比拉氧头孢具更佳的药理特点。因而，临床需使用氧头孢烯类抗生素时，应优先选用氟氧头孢。

42、氨基糖苷类抗生素有哪些药理特点？临床适应证是什么？

答：氨基糖苷类抗生素有以下良好的药理特点：1，抗菌谱广。不仅对某些革兰阳性菌有效，而且对各种革兰阴性菌具有良好的抗菌作用。某些品种对铜绿假单胞菌也有良好作用；卡那霉素、链霉素对结核分支杆菌有效。但其抗菌谱主要还是针对革兰阴性杆菌。2，静止期杀菌剂。可用于严重感染、免疫缺陷者的感染，对于给严重感染可与繁殖期杀菌剂联用以获得协同作用。3，对不少常见致病菌具有抗生素后效应作用（PAE）。该类药物属于浓度依赖性杀菌剂，故全日剂量可单次给药，以提高疗效，而耳肾毒性并不增加。4，本类药物水溶性好，性质稳定，水溶剂可以保存2～3年的有效期。过敏反应的发生率远比青霉素的要低，临床应用时不需要做皮试，使用方便。尽管具有上述的优点，但氨基糖苷类均有一定的肾毒性。从其抗菌特点来考虑，临床主要适用于：1、革兰阴性菌引起的较重感染。在感染较危重，或感染部位氨基糖苷类药物难以达到较高的药物浓度，可以与β-内酰胺类药或喹诺酮类药联用。2、氨基糖苷类也可用于革兰阳性菌的严重感染，包括草绿色链球菌、肠球菌及葡萄球菌严重感染。3、卡那霉素、链霉素可用于结核分支杆菌感染。4、大观霉素可用于淋球菌感染。5、巴龙霉素可用于隐孢子虫和阿米巴原虫的感染。

43、哪些氨基糖苷类药物对钝化酶稳定？这和适应证有什么关系？

答：对各类氨基糖苷钝化酶稳定的氨基糖苷类药物有异帕米星、奈替米星以及阿米卡星。异帕米星对钝化酶最为稳定，次为阿米卡星、奈替米星。依替米星对钝化酶的稳定性及抗菌作用与奈替米星相似，以上品种均可用于产酶株引起的感染，即对庆大霉素耐药的革兰阴性菌株引起的中度和重度感染。

44、为什么氨基糖苷类药物全日剂量可单次给药或分两次给药，而不必分三次或四次给药？

答：过去根据氨基糖苷类药物的消除半衰期为2～3小时，依此计算，该类药物每日剂量可分三到四次给药。然而，近年的研究表明，该类药物为浓度依赖性杀菌剂，且对常见致病菌有2～4小时的抗生素后效应，所以，目前提倡全日剂量单次给药，不仅可以使血药浓度快速增高，杀菌作用加强，而其耳肾毒性并不增加。

45、哪些氨基糖苷类药物对听力、前庭、肾的毒性作用较大？临床如何尽量避免这些毒副作用？

答：所有的氨基糖苷类药物都有一定对第八对颅神经及肾功能的损伤作用，只不过程度不同而已，对听力（耳蜗）毒性最突出的是卡那霉素（发生率1.6％），次为阿米卡星（发生率1.5％），西索米星（发生率1.4％），庆大霉素（发生率0.5％），妥布霉素（发生率0.4％）。对前庭功能影响最大的是卡那霉素（发生率4.7％），链霉素（发生率3.6％），西索米星（发生率2.9％），庆大霉素（发生率1.2％），妥布霉素（发生率0.4％）。对肾功能影响较大的是西索米星，次为庆大霉素，奈替米星，阿米卡星，妥布霉素。临床可以通过电测定发现听力损伤，早期是高频声听力损伤，接着是耳语声听不清，重者可致耳聋。前庭损害可表现为走路不稳，闭目难立。对肾功能的损伤，早期可表现为蛋白尿，管型尿，继而有透明管型，颗粒管型；甚至有内生肌酐清除率的下降，血尿素氮、肌酐的上升，尿量的减少；重者可引起氮质血症，肾功能损害。

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