执业医师资格实践技能考试病案：虚劳泄泻

虚劳病案：

张××，女，35岁，工人，2003－2－18入院，患者2000年8月产后，月经不调，经期延长，月经量多，加之带小孩劳累，平素喜发怒。近一年来常头晕目眩，未引起重视。近一周头晕目眩加重，伴失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。故来我院就诊。查体：T：36.80C，P：104次/分，R：22次/分，BP：17/9Kpa.神志清，面色萎黄，睑结膜苍白，指甲淡白，舌质淡，苔薄白，脉细涩。未见其他阳性体征。实验室检查：血常规：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L；血清铁3.24umol/L，铁蛋白2.4ug/L，总铁结合力93umol/L.

标准答案：     住 院 病 历姓名：张×× 性别：女年龄：35岁 民族：汉族婚况：已婚 职业：工人主诉：头晕目眩一年，加重一周。

现病史：患者2000年8月产后，月经不调，经期延长，月经量多，加之带小孩劳累，平素喜发怒。近一年来常头晕目眩，未引起重视。近一周头晕目眩加重，伴失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。故来我院就诊。查血常规WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L；血清铁3.24umol/L，铁蛋白2.4ug/L，总铁结合力93umol/L.为进一步诊治经门诊收入院。

刻下：头晕目眩，失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急 .既往史：既往健康，无其他重要病史可载。

个人史：生活无不良嗜好。

过敏史：无药物及食物过敏史。

婚育史：已婚，生育一女。

家族史：父母均健在，否认家族性遗传病史。

体格检查：

T：36.8℃ P：104次／分 R：22次／分 BP：17／9Kpa

整体状况：神志清，精神萎软，营养中等，发育良好，语言清晰，声音低，应答切题，舌质淡，苔薄白，脉细涩。

皮肤粘膜及淋巴结：无瘀点瘀斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬；浅表淋巴结未触及肿大。

头面部： 头颅无畸形，头发光泽可，头皮无异常；面色萎黄，睑结膜苍白；巩膜无黄染；眼、耳、鼻及口腔未见异常。

颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

胸部：胸廓对称，无畸形；两肺呼吸正常，无干湿罗音；心尖搏动及浊音界正常，心率104次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：未见异常。

腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块；肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

二阴及排泄物：未见异常。

脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；指甲淡白，四肢正常。

神经系统：未见异常。

实验室检查：血常规示：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L；血清铁3.24umol/L，铁蛋白2.4ug/L，总铁结合力93umol/L.辨病辨证依据：患者产后月经不调，经期延长，月经量多，导致血虚，血不养肝，又平时喜发怒，怒伤肝，导致肝气郁滞，肝血亏虚，不能上养头目，脑海失养，故见头晕目眩。血不养肝，肝气郁滞，故胁痛。血虚生风，筋脉失养，故肢体麻木，筋脉拘急。血不养心则心悸，失眠多梦，气短。血气不荣于外，故见面色萎黄。舌质淡，苔薄白，脉细涩，为肝血不足，血脉不充之象。

西医诊断依据：

1、头晕目眩，失眠多梦，心悸，活动后气短， 胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。

2、面色萎黄，睑结膜苍白，浅表淋巴结未触及肿大，指甲淡白。

3、血常规示：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC 298g/L，PLT168X109/L；血清铁3.24umol/L，铁蛋白2.4ug/L，总铁结合力93umol/L.

入院诊断：

中医诊断：虚劳   血劳

肝血虚

西医诊断：

缺铁性贫血

治疗：

中医治疗：

治则：补血养肝

四物汤加减：

生黄芪15  党参15  白术芍（各）12 当归15

熟地15 广陈皮9    大川芎6  柴胡9

制首乌15 大枣15   炙甘草6

水煎服

可加用西药补铁，予速力菲0.1qid po；增加铁吸收：维生素C 0.1 tid po.同时积极控制月经出血。

病案书写（60分钟）

李某，男，5岁，于2002年8月15日初诊。患儿2天前吃羊肉串后出现腹泻，前日行5至6次，色黄，水样，秽臭，伴恶心呕吐。刻下 时有腹痛，大便稀黄，小便黄少，口渴欲饮。查见：T：38.2°C，P：125次/分，R：21次/分，BP：90/60mmHg.神清，眼眶稍凹陷，面色偏黄，舌红，苔黄腻。腹稍胀气，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃，余无阳性体征。实验室检查：粪常规：白细胞7—8只/Hp，外周血：白细胞12.5×109/L，中性粒细胞：70%，淋巴细胞：25%.

主诉：腹泻2天。

辩病辩证依据：患儿饮食不洁，湿热之邪入侵，蕴结脾胃，下注大肠，故泻下如水样，气味秽臭。气机不利，则有腹痛。湿热内蕴，则身热，口渴欲饮，小便黄少。其舌红，苔黄腻皆为湿热之象。

西医诊断依据：

1.患儿，男，5岁，腹泻2天。

2.查见：T：38.2°C，眼眶稍凹陷，面色偏黄，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃。

3.实验室检查：粪常规：白细胞7—8只/Hp，外周血：白细胞12.5×109/L，中性粒细胞：70%，淋巴细胞：25%.

入院诊断；

中医：泄泻（湿热泻）

西医：急性感染性腹泻伴轻度脱水

治则：清热利湿

方药：葛根芩连汤加减

葛根10g       黄连3g       黄芩10g

山楂15g       六曲15g       车前子15g 包