一个中国医学生的掉队

“前半程没掉队”他们是站在中国医学教育金字塔尖的精英。

20世纪末，中国的大学轰轰烈烈兼并各大医学院的时代，协和医学院先后与中国顶尖的两所大学合作，获得了最优秀的生源。比金华义高一年级的学长们，这样形容自己的经历：收到北大的录取通知书，在协和学了八年，最后拿到了清华的毕业证。

2001年，17岁的金华义考入清华大学，正值校方与北京协和医学院合作办学。他申请调剂，来到了这所著名的医学学府。班里同学都是高考的佼佼者，他们选择学医的理由，可以归纳为三点：听从父母的安排，对医者救死扶伤的向往，挣钱多。

初来乍到，他听过一个广为流传的段子：每次人体解剖课考试前夕，学生们大多会交上一百元押金，去器材室租一个颅骨，睡前放在肚皮上反复摩挲，并把手伸到里面，熟悉各个骨头之间的关联。第二天醒来，拿着枕边的骷髅头继续温习。据说，临考前颅骨往往供不应求。而这些年头已久的教学工具一旦稍有损坏，就会落得个“破坏公物”的罪名。

此后，“读预科”、“严进严出”、“大查房”成为他耳边的高频词。他适应了福尔马林刺鼻的味道，穿梭于各式各样的人体骨骼和组织标本之间，在挤满学生的图书馆里，捧着一斤来重、砖头般的专业书籍，开始苦读。

“这不算什么。”金华义语气平淡，“一般人肯定接受不了医学生的生活状态。”这位已经28岁、在协和医院工作了两年的住院医师解释道。

早8点，从宿舍赶到学校上课；中午12点下课，饭后午休半小时；下午2点做实验，经常午夜1点才罢手；不做实验的时候到图书馆看书，晚10点图书馆闭馆，回到宿舍学习到12点。这是1936年，中国泌尿外科专家吴阶平在协和读一年级时的作息安排，而这个传统保持到了现在。

“高淘汰率，小而精，长学制。”金华义这样概括，“民国时期的老协和，吸收了当时美国最先进的教学制度和行医理念。”如今，这种紧张的学习压力，依然能从图书馆里一张张眼眶深陷，面色苍白的年轻人脸上体现出来，他们称此为“协和脸”。

读完两年生物学、化学的医学预科，然后学习一年半生理、病理和药理学等基础医学；结束诊断学、内科学、外科学等专业课程后，在医院见习实习，做毕业科研课题金华义完成了近60门课程，在老师手把手的教导下学会了“望触叩听”，马不停蹄地做实验，学习写病历。最终，他“很幸运”地留在协和医院，成为住院医师。

第五年完成本科，第七年拿下硕士学位。到了第八年毕业时，班里一百多个同学，有十多人没有拿到医学博士学位。

“有人到后来发现自己不想学医，坚持不下去了；有些人想学，但达不到标准。”他面无表情地解释，“没办法，全世界医学生一般苦，都是这么熬过来的。”

“完整的医学教育包括医学院教育和住院医师培养两个阶段。”金华义认为，“前半程，我们至少没有掉队。”

在美国掉队

一次美国之行让他明白，这后半程的马拉松，“可能一辈子都追不上了。”这个一心想做外科大夫的住院医师有点沮丧，“人家报考医学院的心态很成熟，目的更明确，吃的苦却比我们还要多。”

2008年，协和医学院选出十个交换生，分别到美国和香港的医学院观摩。金华义去了哈佛医学院的两个教学医院，花了两个月时间与那里的学生进行交流。

哈佛的医学授课分为两种形式。一种与协和的教学模式类似，几百人的大班教学。此外，还有三十多人的讨论小组，针对病历在课上发表见解。大小班的比例是三比一。在第四年快结束的时候，每个医学生都可以选五花八门的选修课，甚至连催眠课程都有。这个时间段，有些学生选择去欧洲或非洲进行医学访问，有些人选择去哈佛附近的《新英格兰医学杂志》编辑部，体验**医学编辑的工作。

同时，美国大部分学校的附属医院，都有历史悠久的研究所，医学生可以提前做科研，毕业时就发表大量的论文，利于他们毕业后的出路。

“教育投入的差距，仅仅从30人的小班授课就可以推断师资成本是协和300人授课的十倍啊。效果能一样吗？你上大课的时候没开过小差吗？”但最让金华义惊讶的并不是这些，“医学院临床实践方面我们相差还不是特别大，但他们的住院医师培养实在太可怕了。”

医学院毕业后的医学生，仅仅是半成品，做几年住院医师后，才能拥有独立行医的能力。

一个哈佛的住院医师，向金华义描述了在美国学医的过程：

本科非医学专业读大四时，因为羡慕医生的高收入、高地位，他参加了“第二次高考”全国性的MCAT（申请攻读北美医学类院校的标准化考试）入学考试。经过近五个小时的机考，他获得了申请医学院的资格。经过几千人的竞争，24岁的他进入哈佛医学院。完成四年学业后，他选择了外科的住院医师培养，将花上五年进行毕业后教育。之后，他将面临全美专科委员会组织的考试，如果通过，会获得医师执照。完成这一切，他会拥有两个选择：留在医学院进行学术研究；去医院应聘医生，或开一个诊所，过上“有钱人的日子”。

最艰难的时光莫过于住院医师阶段，每年工资不过4万美元，一周却要工作近100个小时。这五年他会“玩命的工作”。医学院每年学费5万，当时他已经欠下银行20万的债务。等他拿下医师执照，至少已经33岁了，而这期间一旦有一门功课没有通过，就会永远失去从医的机会。

不过这位外国同行满不在乎地送了耸肩：“银行很乐意向我贷款，当上外科医生后，一年收入就赚回来了。”

鉴于医学院的高学费，美国政府会对每家医学院的住院医师投入10万美元左右的资金，保障他们的生活。

一个美国外科住院医师，要在培养年限内完成500个手术的量才能毕业。金华义对此羡慕不已，在协和当住院医已经第三年，他一共才做了不到三十个手术，而且连一次主刀都没做过。

“他们医学院的四年时光，几乎完成了我们八年的学习量。以外科为例，他们用五年至七年，实现了我成为外科医生后十多年才能达到的医术能力。”

说完，他又不服气地补上一句：“换做我在美国学医，会比他们做得更好。”

源头的投入

最近两年，有二十多个住院医师放弃了继续留在协和的机会。

“不少人去新加坡当了医生。”金华义解释着同学们离开的原因：手术实践的机会少，挣得也少，一个月6000块就算多了。用他的话说，新加坡条件再差，也不会“比这糟糕了”。因为同样的理由，金华义的几位学长师姐选择去美国发展。

美国住院医师培养的目的，是塑造具有“独立工作能力”的完整医生。一个外科住院医师，应该具备操作胃癌、结肠癌、乳腺癌、甲状腺癌等一系列手术的能力。五年之内，会非常辛苦，可一旦结束培养期，就能成为合格的“产品”。

在金华义看来，包括自己在内的大部分国内住院医师，都还远远达不到“合格产品”的水平。

美国的主治医师与住院医师始终是两条平行线，主治医师与住院医师两个人就能完成一个手术，既便于指导，也利于学习。

自从1951年中国政府提出“按集权管理、高度分工”方式移植苏联的高教模式后，老协和留下的传统，特别是老师与学生之间的平等关系，已经逐渐变成了“上下级之间的关系”。

“中国的手术倒好，四个人做，而且等级分明：住院医师、主治医师、副主任医师（副教授级）、主任医师（教授级）。一级压一级，轮到我干活儿的时候，只能端托盘递镊子了。”他无奈地描述着现状，“慢慢学，慢慢教，三年五年学完了，之后十几年，让上级怎么教你？只有主任医师及以上的级别才能制订规章制度，你能盼着他把自己革下去么？”

美国的医师经过五年的高压培训，就可以掌握独立行医的能力 “出师”了。然而，想成为一个成熟的中国外科大夫，先花五年完成住院医师工作，再用差不多六年的时间升为主治医师前后共十一年时间。

现在，哪怕是一个阑尾炎手术，金华义也只能作为旁观者，在边上看主任医师操作，因为只有第五年的住院医师才“有权主刀阑尾炎手术”。他做的最稳定的工作，是每天雷打不动的夜间值班，以及帮主任医师执笔查房记录。

几年前，一个和金华义同龄的急诊住院医师，接诊了一个发烧的病人。最初是按照感冒症状治疗的，可另一家医院确诊为心肌炎。病人家属不干了，天天过来吵闹，后来这位住院医师辞职了。他略带无奈，“在实践不足的情况下，年轻的大夫怎样具备这种辨别能力？”

在中国做上住院医师之后，就相当于捧上一个铁饭碗，没有重大错误，至少能保证不会被开除。金华义苦笑自己今后的工作将有“一半时间在混日子”。

而美国的住院医师毕业后要从头开始，可能得去其他医院找工作，一旦医术不精出了差错，同行首先会质疑培养这名医生的医学院的实力。长此以往，报考这里的医学生会越来越少，而医学院也会因为最主要的劳动力住院医师的数量不足而难以维持。

“一提起医改，普遍声音都在呼吁加大投入，我认为，从培养医生的源头改善更为重要。”

近期，网络上热传一篇名为《住院医师制度是最残酷的剥削制度》的文章，金华义不认同这个文章：“全世界的住院医师都是被”剥削“的，很正常，国外同行虽然累着，起码有个奔头！”