2007年成人缺血性脑卒中早期治疗指南

成人缺血性脑卒中早期治疗指南

2007年5月,美国心脏学会(AHA)和美国卒中学会(ASA)联合发布了《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》。该指南为综合性指南,包括16个部分,全文详见Stroke(2007, 38: 1655-1711)。现将重要部分或变更内容简述如下。

一、院前处理及现场治疗

一级建议:①启动911救援系统,加速卒中治疗。911应使卒中具备派遣优先权;②开展教育计划,提高公众对卒中的认识,促使更多患者在发病数小时内就诊并接受治疗;③开展医师、医护人员及急救医疗系统(EMS)人员教育计划;④EMS人员对患者进行简要评估;⑤使用洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表;⑥建议EMS人员在现场即开始卒中治疗;⑦以最快速度将患者转至最近的、可提供急诊卒中治疗的医疗场所。

二级建议:在边远地区,电视医疗可提供有效的卒中专家治疗意见。

二、卒中中心的建立和认证

一级建议:①强烈建议创建以社区为基础、可提供急诊处理的初级卒中中心(PSC),并与综合性卒中中心(CSC)保持密切联系;②建议成立CSC;③由院外组织对卒中中心进行资质认证;④对疑似卒中患者,EMS有责任避开无救治能力的医院,将其直接运送至最近的、有能力处理的医疗单位。

三、急性缺血性卒中

急诊评估和诊断

一级建议:①对疑似卒中患者采用组织化治疗策略,力求在患者到达60分钟内完成评估并决定治疗策略,鼓励成立包括医师、护士、实验室及放射人员在内的卒中小组,对患者进行细致的临床及神经系统检查;②推荐采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS);③建议在急诊评估中仅进行有限的血液学、凝血和生化检查;④合并心肺疾病者(有临床或其他证据证实)进行胸部X线检查;⑤建议行心电图检查,因卒中患者多合并心脏病。

三级建议:①多数患者不必在最初评估时行胸部X线检查;②多数患者无需脑脊液检查,因头部影像学检查对颅内出血有高检出率,蛛网膜下腔出血和神经系统感染的临床进程也与缺血性卒中较易分辨,故仅在怀疑卒中继发于感染性疾病的患者中行脑脊液检查。

四、早期诊断:脑及血管影像

一级建议:①在开始任何特殊治疗前行脑部影像学检查;②建议对多数患者行CT检查以利于急诊治疗的决策;③脑CT或MRI等影像应由专业医师进行解读;④动脉高密度征等CT征象与卒中预后较差相关;⑤多模式CT和MRI可提供额外信息帮助诊断。

二级建议:①无足够证据表明,除出血外的CT征象(包括缺血范围超过1/3半球面积)可妨碍发病3小时内给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓治疗;②动脉内药物溶栓、手术治疗或血管内介入治疗前必须先行血管影像学检测。

三级建议:①不能因多模式影像学检查而延误卒中的急诊治疗;②不能因血管影像学检查延误3小时时间窗内急性缺血性卒中的治疗。

五、整体支持治疗和

急性并发症的处理

一级建议:①对急性卒中后意识减低或延髓受损引起呼吸道受阻者应给予气道支持和辅助通气;②缺氧者应吸氧;③发热者应明确发热原因并给予降温治疗,乙酰氨基酚类药物具有温和降温作用,但能否改善神经系统预后还未知;④至少在缺血性卒中后24小时内进行心电监护,及时发现房颤及其他严重的心律失常,以便及时干预;⑤卒中早期对高血压的控制尚存争议,很多患者在24小时内有血压自发性下降的趋势,在确凿证据出现前,应小心控制动脉高血压。对有其他治疗适应证的高血压患者,应严格控制血压;⑥对适合rtPA溶栓且存在高血压的患者,治疗前应使血压控制在≤185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少24小时内将血压平稳控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。由于卒中后溶栓时间窗很短,很多存在持续高血压(高于建议水平)的患者不宜进行静脉rtPA溶栓;⑦在新证据出现前,目前一致认为,血管再通治疗(包括动脉内溶栓)后应遵循以前的指南对血压进行管理;⑧对血压急剧升高者应积极治疗,目标为24小时内血压降低15%,一般认为,当收缩压>220 mmHg或平均血压>120 mmHg时,应给予降压治疗;⑨低血压者应积极寻找病因,可给予生理盐水纠正低血容量、纠正心律失常以提高心脏输出量;⑩合并低血糖时应纠正至正常水平,同时避免血糖水平过高。

二级建议:①降压治疗中对药物的选择尚无相关证据,指南中建议的药物和剂量是基于专家共识制定的;②一项临床研究显示卒中24小时内开始降压治疗是相对安全的,故对于无禁忌证、既往患有高血压且神经系统稳定的患者可在卒中后24小时开始降压治疗;③有证据显示卒中后24小时内持续高血糖(>140 mg/dl)者预后较差,应严格降糖,当血糖>140~185 mg/dl时,即应开始胰岛素治疗;

三级建议:①无低氧血症者不需给氧;②除继发于空气栓塞的卒中外,不建议高压氧治疗;③诱导性低温治疗缺血性卒中的作用尚证据不足。

六、静脉内溶栓

一级建议:①对适宜接受静脉内rtPA治疗者于起病3小时内给予rtPA 0.9 mg/kg,最大剂量90 mg;②除出血并发症外,医师应意识到血管性水肿可导致部分性气道阻塞。

二级建议:①开始rtPA治疗前评价血压的稳定性;②同时发生癫痫者,只要医师确信神经功能障碍继发于卒中,仍可能适合rtPA治疗。

三级建议:①不建议静脉内给予链激酶进行溶栓;②不建议在临床试验之外的场所进行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他静脉溶栓药物的治疗。

七、动脉内溶栓

一级建议:①大脑中动脉闭塞<6小时的重度卒中和无法接受静脉内rtPA溶栓的患者可考虑动脉内溶栓;②动脉内溶栓需在有经验的卒中中心,由有资质的介入医师进行,并能及时行脑血管造影。

二级建议:有静脉内溶栓禁忌证(如近期手术)的患者可接受动脉内溶栓。

三级建议:即使有条件给予动脉内溶栓也不能阻碍对合适的患者进行rtPA静脉内溶栓。

八、抗凝药物

三级建议:①不建议急性期应用抗凝药物来预防卒中早期复发或改善神经功能和预后;②考虑到严重的颅内出血并发症,中重度卒中患者不建议紧急抗凝治疗;③不建议静脉rtPA治疗24小时内开始抗凝治疗。

九、抗血小板药物

一级建议:多数患者应于24~48小时内接受口服阿司匹林治疗(起始剂量325mg);

三级建议:①阿司匹林不能作为包括静脉rtPA溶栓在内的其他急性干预手段的替代疗法;②不建议阿司匹林作为溶栓后24小时内的辅助手段;③不建议氯吡格雷单用或与阿司匹林联用治疗急性缺血性卒中;④除临床研究外,不建议静脉内常规应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。

十、扩容、扩血管和

诱导血压升高

一级建议:个别病例中医师可应用血管收缩药改善脑血流,此时建议密切监护神经及心功能。

三级建议:多数患者不建议给予药物诱导血压升高。

十一、外科干预

急诊颈动脉内膜切除术等外科方法治疗急性缺血性脑卒中的有效性和安全性尚缺乏证据,不足以形成建议,手术未必能改善患者预后且具有极高的风险。

十二、血管内干预

二级建议:①MERCI装置对某些筛选患者能抽吸出动脉内血栓,但对预后的作用尚不明确;②其他血管内机械性治疗的作用还难以确定。

十三、急性卒中的

复合再灌注治疗

三级建议:除临床试验外,目前不建议联合干预手段(联合应用神经保护剂或机械方法)恢复灌注。

十四、神经保护剂

三级建议:神经保护剂对改善预后的作用尚不明确,目前无法推荐。

十五、入院与急性期处理

一级建议:①采用综合的、专业化的卒中护理体系协同康复治疗;②采用标准化卒中护理程序;③轻度患者提倡早期活动,以预防卒中后亚急性并发症;④饮水或进食前评估吞咽功能;⑤疑似肺炎或泌尿系感染的患者应给予抗生素;⑥不能活动的患者皮下注射抗凝剂预防深静脉血栓形成,但用药时机尚不确定;⑦同时治疗合并症;⑧早期干预预防卒中复发。

二级建议:①不能经口进食或饮水的患者在恢复吞咽功能的的过程中放置鼻胃管、鼻肠管或PEG人工喂养以维持水分和营养物质的平衡,但放置PEG的时间尚不明确;②阿司匹林可预防深静脉血栓,但效果不及抗凝药;③不能接受抗凝治疗者建议间断使用外在压迫装置预防深静脉血栓形成。

三级建议:①营养补充不是必须的;②不建议预防性使用抗生素;③应尽量避免留置膀胱导尿,需留置者应采取措施降低泌尿系感染风险。

十六、急性神经系统

并发症的治疗

一级建议:①累及大脑半球或小脑的严重梗死并发脑水肿和颅内压增高的危险较高,建议卒中后第1天采取必要措施并严密监护,存在恶性脑水肿危险者及时转运至有神经外科专业人员的医院;②急性脑积水(常因小脑受累)时建议放置脑室外引流装置;③外科减压手术去除占位的小脑梗死组织可挽救生命且康复较好,虽证据有限,建议大面积小脑梗死患者接受该项治疗;④卒中后癫痫的治疗与其他急性神经疾病的处理原则相同。

二级建议:①大面积脑梗死后的恶性脑水肿患者建议积极接受药物治疗(如渗透疗法等),但这些措施均未得到证实,过度换气是一种短效疗法,药物治疗可能延缓减压手术;②对于大脑半球梗死后的恶性脑水肿,减压手术可挽救生命,对致残率的影响尚不清楚,患者的年龄和发病的侧别(优势还是非优势半球)均可影响治疗决策,尽管对严重的患者推荐手术治疗,但医生应告知家属手术的各种风险。③缺血性卒中后无症状性出血的治疗尚无相关建议。

三级建议:①不建议给予卒中后脑水肿和颅压升高者皮质类固醇治疗;②卒中后未发生癫痫者不建议预防性使用抗惊厥药物。