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中药学56

2015-01-22 10:46  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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中药学56讲:

第五十六讲 化痰药概述 化痰药:半夏下面278页,第十九章化痰药。在中药的教材里面把化痰药单独的作为一个独立的章,这个也是第一次。在过去的几版教材里面,化痰药和止咳平喘药是在同一章里面。放在同一章的理由,就是因为在临床上经常咳嗽气喘痰多往往同时出现,再加上从药物这个角度来说,化痰药有不少兼有止咳平喘的作用,有的止咳平喘药也有化痰的作用。所以长期以来一直把它们放在同一章里面介绍,这样子介绍有一些不好的地方,因为我们这个中药各论是按照功效分类,我们前面都知道每一章它就是一种主要的功效,这样一来,这一章就有两三种主要的功效,尽管它章下面分节,实际上是已经把它一分为二了。所以完全有必要再进一步的把它独立成章。至于说它们互相兼有,化痰药兼有止咳平喘,止咳平喘兼有化痰这样的一些功效。其他的任何一个章节的药物的主要的功效,那么常常也是(存在)兼有功效的。那比如说芳香化湿药它治疗的湿阻中焦,湿阻中焦可以说百分之百的都有气机阻滞,都有脘腹胀满,那不能因为兼有气机阻滞,那么化湿药和行气药就放在一块介绍。这个化湿药当中也有一些药物是行气的,比如说砂仁、白蔻;行气药当中有的药物也是能够化湿或者说燥湿的,象香橼、佛手、橘皮这一类。所以从分类这个角度来讲,应该把它分开,也能够分开。所以我们基于这种情况,就把它第一次一分为二了。但是学习的时候两章有很多联系的地方。

下面化痰药也就讲它的概述部分医学教|育网搜集整理,第一个问题,还是含义。我们在含义当中简单的知道什么叫化痰药?就是书上的第一行,以祛痰或者消痰为主要作用,常用于治疗痰证的药物称为化痰药。就记住这么一句话,其中比较关键的就是什么叫化痰?化痰就等于是祛痰加消痰,它是两种不同的功效,统称叫做化痰。为什么有这种情况?那我们把下面学了以后,尤其是第二个问题,功效和主治,反过来再联系起来可能就会加深认识。这主要的原因就是中医学当中的痰,和我们平时生活里面,大家都有生活的常识,与我们平时所说的痰有相通的地方,但是有很大的区别。主要就是由于中医学对痰的认识很特殊,这样子导致的一系列在理论方面出现的一些特殊性。根据中医理论,人体内的痰,是属于人体的水液代谢失常。而这种水液停留在人体的局部,进一步的变得比较浓稠或者变得比较稠浊,而产生的一种病理产物,这种病理产物统称为痰。这个痰它可以象我们平时生活常识里面所知道的那样,可以在肺窍里面也就是在呼吸道里面,就是经常引起咳嗽气喘,或者说可以通过咳嗽把它咯出来的、吐出来的,这样的见到的分泌物。这样比较稠浊的这种粘液状的东西,这个是痰,这个人人都知道,这种痰在中医学当中,往往叫做狭义的痰。这狭义的痰一般就是指的这种在肺窍里面,储存在肺窍里面能影响呼吸畅通,引起咳喘的这样一类痰。根据中医的理论,这个痰一旦形成了以后,“随气升降,无处不到”。除了肺窍以外,在身体的任何一个部位,它都可能形成痰。那么就是说我们下面它的主治证当中要谈到的,它有广义的痰。当然在有的书上把广义的痰和狭义的痰,分别又称为有形的痰和无形的痰。把肺窍里面容易咯出来,能够很清楚的看得见的,往往叫做有形的痰;那么分散在身体的其他的部位,就是说很难直接见到的,称为无形的痰。但是这种观点有很多人反对,认为不管它是一个广义的痰,狭义的痰,不管它在肺窍或者在其他的部位,它都是有形的。因为它本身是由于水湿停积而进一步的稠浊,进一步的变得比较浓稠,本身水湿就是有形之物,看得见、看不见只是在里在外,我们是不是马上直接能够看见,这个也很有道理。所以我们这个教科书上,我们没有采用什么有形之痰、无形之痰这个说法,这个不是很科学。总的说来,这个痰都应该是有形的。我们一般说这个广义的痰或者狭义的痰这样可能比较科学一点。由于中医学(的)痰,有这样一个特殊性,所以从化痰这个功效就是针对整个痰而言的。这个痰在中医学当中既是一个病理产物,又是一个继发的引起其他病证的病因。比如说这个痰阻在心窍,那么进一步要引起心神的失常,它不但是一个病理产物,(又)是引起心神失常的一种病因。所以它和瘀血一样,它有两重性。整个对痰有治疗作用,我们可以统称叫化痰。针对呼吸道的痰,让它容易咯出来,减轻呼吸道这个咳喘的症状,保持呼吸道的畅通,就是主要治疗肺窍的狭义之痰的,这个功效习惯上把它叫做祛痰。对于广义的痰就是肺窍以外的,能够促进它消散,(让)这已有的广义的有痰的症状消失消除,这个一般称为消痰。所以这个是从功效上这样子把它加以区别。这个药如果既能祛痰又能消痰就把它称为化痰。这样子把它界定,是我们这个教科书近年来的一种进步,也是化痰药有关化痰功效认识的一个发展。就是把祛除肺窍的痰叫做祛痰,消散广义之痰称为消痰。之所以我们认为是近年来的一个进步、一个发展呢,这样子使用就比较规范。也就是说在古代的本草文献或者中医文献当中,很长时间以来,这个用语并不规范。所以我们今后见到的比较早的一些中医药文献方面,它对药物是祛痰或者是消痰、是化痰, 它没有我们这种区别。不能用我们现在这样子去判断过去的论述,因为在文字当中,这个祛、化、消它们的字义是相通的,所以古人是互相混用的。我们这里说的祛痰,它可以说是化痰,也可以说消痰;我们现在说的消痰,它可能是指的化痰;我们指的化痰,它可能是祛痰等等,是比较随意的。为什么呢?就是它的字义是相通(的)。我们前面学活血化瘀药,它又叫活化消瘀药,又叫活血祛瘀药。所以对于活血化瘀药到现在为止,这个化、祛、消它(们)都是互相混用的,是完全相同的意义。但是对于活血药它不影响,就是说能够指导药物的功效的认识。所以现在没有去改变它,也没有去统一规范它。但是对于化痰药不一样,如果使用混乱,那么学习的时候就有很大的麻烦。如果我们加以了规范了以后,那么可能对药物的认识就比较清楚一些。所以说这个是从总体的方面来说,化痰药的功效,化痰就等于祛痰和消痰。祛痰是排除肺窍的狭义之痰,消痰是消散广义的散布于肺窍以外全身其他部位的痰。祛痰药的主治或者化痰药主治,首先我们就要复习我们中医学基础或者诊断学里面学的有关这个痰(的论述),这个痰我们书上在功效与主治的这一个问题的第一段当中,首先就谈了,这个痰是随气升降,无处不到的,它可以在脏腑,也可以在经络。如果痰是停在肺窍,阻在肺窍里面,它主要就是咳喘痰多,这就是我们刚才说过的狭义的痰。广义的痰它可以上蒙清窍,就是痰浊阻滞,清阳不升,清窍失养,可以引起眩晕。痰浊闭阻心窍,也是痰扰心,心的功能就要失调,就可以出现癫、狂或者癫痫,引起精神失常,可以说这个精神失常的病证,主要的病因或者病机就是痰浊阻心,痰扰心神。这里指的这个狂和癫就相当于现代医学上说的精神失常,精神分裂症。其中患者比较安静的,不吵不闹,比较抑郁这种称为癫证;患者吵闹不休,这种就是有时候很不安静,甚至要打骂,动手动脚的这种称为狂证,狂躁型的。一种是抑郁型的。另外有的患者平时如常人一般,突然发生了的时候,昏仆倒地,喉中痰鸣,四肢抽搐,而且还有怪叫声,民间比如说称为什么羊癫风,就医学上的癫痫。这个也是痰浊阻心的一种病证,这个在心。痰也可以影响肝的功能,往往肝风夹痰,引起小儿的惊风,比如说中风,包括刚才的癫痫,出现了痉挛抽搐,这个一般称为风痰,也就是肝风夹痰。既有肝风的症状,它又有痰浊内阻。另外痰还可以到肌肉、经络,出现了局部的麻木,半身不遂,口眼㖞斜,或者出现了瘰疬、瘿瘤、痰核等等,这个就是痰在肌肉和经络。还有我们过去的一些书上说的什么阴疽流注,这个因为比较冷癖,这种病症名称我们这书上(因为)大家初学就没有了。阴疽就是说它表面不红不肿,很不容易溃破,一旦溃破了以后,脓液长期都不能干净,很难愈合。就相当于现代医学说的深部的脓肿,包括一些骨关节的结核,一般这个称为阴疽,那么多发性的那就称为流注。它循经络此起彼伏,这个地方好了,另外的地方又开始溃破,又开始出这个很清稀的脓液那样的分泌物,那种把它称为流注。这个因为我们今后在外科学里面去学,这个教材上就没有再要这样的名称了。就是比较常见的。所以这个痰它可以在肺,可以在脾胃。在脾胃的引起痞满,恶心呕吐。阻滞了清阳,上犯了清窍,出现了眩晕为主的。如果在心,闭阻了心窍,那么主要就是癫狂或者癫痫。肝风夹痰,惊风、癫痫这一类。可以在肌肉、经络,就是局部的麻木,半身不遂,口眼㖞斜。或者出现这个痰核,小的在皮下这种称为痰核,痰核长在颈部就叫瘰疬,这个比较大的痰核,在其他的皮下就叫瘤,这个瘤如果长在项下就称为瘿。所以《说文解字》里面,什么叫瘿?“项瘤也”,就是长在项部的瘤就叫瘿。所以中医都是认为与痰有密切的关系,这些都是广义的痰。这些都是化痰药的主治。所以这样我们就比较清楚,这个广义的痰和狭义之痰。是狭义的我们以后就尽量的规范,用祛痰;治疗广义的我们就尽量规范用消痰。如果我们这个药,比如我们学的某一味药它两种痰都治,肺窍的痰它能祛,广义的痰可以消,那么它的功效我们就可以用化痰。如果它二者只有其一,它是治肺窍的我们就认为它是祛痰药;治广义的,有的它不能治肺窍的痰的我们就认为它是一个消痰的药。这样子把它区别开来,这是从总体方面这样子讲。由于临床常常根据痰的性状,狭义的痰的症状和全身的一些不同表现,所以这个痰证在临床上又有湿痰、寒痰、热痰、燥痰、风痰这样的区别。一般来讲,如果肺窍的痰比较清稀量而且比较多,容易咯出,加上有其他的湿象,比如说舌苔比较腻,身体比较沉重,象这样的一些症状,我们把它叫做湿痰。尤其是痰的性状就是狭义的痰,它是量比较多,比较清稀的,是容易咯出的,这种称为湿痰证。也有广义的湿痰证,它就有广泛的湿浊内盛的一些象征。如果在湿痰的基础上,这个痰进一步的清稀,有的清稀如水,非常的稀薄,加上全身的寒象加重,比如说舌质很淡,舌苔比较薄,有的畏寒,或者脉比较沉这样的,我们就把它叫做寒痰。实际上寒痰和湿痰有共通的,都是量比较多,比较清稀。只不过寒痰更加清稀,量更加多,更容易咯出,全身的寒象更为明显。所以它属于同一类的,又有寒痰。另外热痰,热痰从狭义的痰来说,就是比较粘稠,颜色是黄的,比较稠,那个咳嗽咯出来的时候,全身有热象,比如说舌质偏红,有口渴,或者舌苔不但腻,而且颜色是黄的,或者其他的热象,心烦这样的一些症状,那么就称为热痰。另外一种就是狭义的痰,非常干燥,有的干燥如米粒状,患者兼有口燥咽干,这个痰不容易咯出,比较粘滞,这种痰就称为燥痰。燥痰一般只有在狭义的痰当中能够见到,广义的痰当中一般没有燥痰。刚才说的寒痰、湿痰、热痰,有狭义的痰,也有广义的,这是需要注意的一点。另外在肝风的同时也痰多就叫风痰。针对不同的痰证,化痰药的功效。比如说它主要治疗湿痰的,可能就叫燥湿化痰,如果是治疗狭义的这个湿痰可以叫燥湿祛痰;针对寒痰的可以叫做温化寒痰,狭义的寒痰,也可以叫温里祛痰,或者温肺祛痰等等,都可以的。如果是针对热痰的,可以叫清热化痰,狭义的热痰,可能要清肺祛痰,清热祛痰;燥痰只有肺有,可能就是润燥化痰,或者润肺祛痰也可以。对于肝风夹痰,一般把它称为祛风痰,这个祛风痰实际上是一种复合功效,它包括了息风止痉加化痰,或者祛痰、消痰都可以。所以化痰的功效根据不同的痰证,它又有不同的术语,它主治的证又有所不同。我们刚才讲,燥湿化痰针对的是湿痰证,对应的,温化寒痰对应的是寒痰证,清化热痰对应的是热痰证,润燥化痰或者润肺化痰针对的是燥痰证,祛风痰针对的是风痰证。所以化痰药的功效这样子说起来就比较复杂,但是这样子讲,还比较规范。在传统还不止这么复杂,为什么呢?如我们前面讲的活血药一样,在动词上前人为了使他写的著作显得很灵活,用语很丰富多彩。所以化痰不但有我们这个祛痰、消痰,还有其他很多动词,什么豁痰,豁痰就是危害的害一个谷,山谷的谷,豁然开朗,豁痰。有什么导痰,领导的导,导痰,滑痰,涤痰,什么坠痰,滚痰,大概有十多二十种,这样的一些不同的化痰的这种术语呢,很多是没有特殊意义的。有一些可能有比较细微的差别,比如说豁痰一般可能指的是治疗孔窍的痰,主要是心窍,当然有时候也用于肺窍;其他的一些比如说导痰,可能就说它作用比较强一点而已,涤痰、导痰,这个祛痰或者化痰的作用稍稍强一点。滑痰那么就是说这个药从性状可能有滑利这样一些(特点),可能它不是很有特殊性。所以我们现在尽量避免少用那样一些,不是很规范的术语,要尽量的把它简化,便于化痰药的学习,也便于化痰药的学术的交流。所以过去太名目繁多的这个功效术语不是一个好的事情,这是关于化痰药的功效和主治。这个就能够反映中医对痰认识的特殊性。所以这个一定要下功夫来专门的理解学习记忆,这个必须结合到中医学基础和诊断学。关键就是中医对痰的特殊认识,所导致的一系列的问题,这是关于第二个问题。第三个,在概述当中,性能特点。前面讲的不同的化痰药,它主治不同的痰证,那么它们的性能特点呢,也是互相区别的。比如说燥湿化痰或者说温化寒痰的这两类的药,一般它的药性是温性的,或者说是温燥的。清热化痰,清肺祛痰或者说润肺化痰,润燥化痰,那么这一类的药,一般是偏于寒凉的,或者是偏于凉润的。前面的偏于温燥,后面的偏于凉润,或者偏于寒性偏于寒凉,都是可以的。所以这个化痰药的药性没有统一的规律性。我们学习的时候,不同的化痰药,我们掌握它的药性是偏温的、偏寒的,那对于临床应用就很重要。所以也是学习化痰药,在掌握性能方面比较重要的一个问题,重点之一。这个是关于化痰药的药性。

第二点化痰药的药味,化痰药的药味主要取决于它的真实滋味。在我们要学的这些药物当中,绝大多数都与它的真实滋味相关,更主要的是反映这些药材的性状。为什么这样讲?我们前面学总论的时候,我们学五味的理论,没有哪一种味与化痰的关系有多密切,微微有一点就是咸能软。广义的痰如果形成了瘿瘤、痰核、瘰疬的时候,也需要软坚散结,能够软化的那可能与咸味有那么一点点关系。除此以外可能都没有什么很明显的关系。所以实际上我们对化痰药的药味在标定的时候,就是以真实滋味为主。所以在温燥性的化痰药当中,就是治疗湿痰的,治疗寒痰的有很多药它都有刺激的味,比如象半夏、天南星,刺激味都很强。所以一般都强调它的辛味,辛,有刺激性,辛辣,辛麻,这也是一个真实滋味。对于一些能够清热化痰或者润燥化痰的,有的是甘味,有的是苦味,那也是真实滋味。本身苦的可能就是苦味,本身没有明显苦味的,就是甘味。这个和前面的清热解毒药或者凉血止血药,利尿通淋药都是同样的道理,比较强调真实的滋味。有一些消痰的药,治疗瘿瘤、痰核、瘰疬这一类,表面来看它咸味,能够符合咸能软,但是那样的药实际上也与它们的真实滋味有关。为什么?它大量的是来源于海洋的药物,海产品,海水是咸的,或者有的是动物药,有的是海洋药,其实与真实滋味也是密不可分的。所以我们这一章的药物有的是辛味,有的是甘味,有的是苦味,有的是咸味,最主要的是它们的真实滋味,稍稍与五味理论有关联的就是咸能软。所以就没有规律性,所以也就不重要。大家学习的时候能够知道有这么一回事,是以性状为主要的,首先考虑的条件就够了。这是关于味。归经,在我们学习的化痰药当中,百分之九十五的它都能够祛痰,都能够治疗肺窍之痰。所以化痰药的主要的归经,就是肺经,绝大多数的化痰药。只有其中少数的,比如后面我们要学的昆布、海藻、黄药子这样是少数的药,它不治肺窍之痰,主要是治疗广义之痰的。那些药里面的归经没有肺,因为它不治狭义的痰,所以主要的归经是肺经。另外治广义之痰,就看它主要作用哪一类的痰,比如说主要用于癫狂,这一类的它肯定是归心经的,因为痰阻心窍。治疗风痰的,肝风夹痰那主要是归肝经的。有的能够治疗痰引起的痞满,恶心,这样主要是归脾胃经的。所以归经就比较复杂。但是主要,它有一个最重要的倾向,就是肺经。所以这个学习的时候,归肺这一点也是容易掌握的。这一类的药有少数的有一定的毒性,从这升降浮沉,如果一定要给它定一个倾向性,可能还是以升浮为主。比如说祛痰,它把肺窍的痰排出来,另外对痰核消散,它是凝结的状态,让它把它分散开了,微微是偏于升浮,不是非常典型。所以这个是化痰药在性能方面的一些特征。第四个问题,关于配伍应用,主要也就是寒热虚实。痰证如果有表寒的时候,外感风寒可以配伍发散风寒的药。如果有里寒配伍温里的药。热,同样有表热,就是外感风热,配伍发散风热的药,有里热配伍清热的药。虚就是阳虚、气虚,就不能够促进水的运化和水湿的宣化,就容易停留而为痰浊。比如说脾为生痰之源,所以常常可以配伍补气的药,甚至于温阳的药,这个多一些。当然燥痰,也是与肺阴虚这些有关,也可以配伍补阴的药,相对来说,补血的药意义不大。所以对于虚来说,主要是补气、补阳和补阴,尤其是补气健脾。因为针对脾为生痰之源,最为重要。实,除了寒热以外,痰本身就是湿浊凝聚在局部而成的。所以痰证往往有湿浊内盛,湿浊内盛还可以配伍一些除湿的药。比如说化湿药、燥湿药、利水渗湿药。有实的,另外痰要郁阻气机,并且随气升降,无处不到,所以前人说“见痰休治痰,主要治气”,所以常常配伍行气药,行气药有利于各种痰证的治疗,减少痰的生成,而且对于引起的痰证也是有积极意义的。痰常常和瘀血夹杂在一起,痰瘀互结,形成一些有形的结块,那所以它也可以配伍活血化瘀的药物。这个总体就是从寒热虚实这个角度来讲。另外就是痰引起的症状,比如说痰在肺,主要就是咳喘,那么可以配伍止咳平喘的药。如果痰在心,主要就是心神不宁,心神失常,那可以配伍安神药,可以配伍开窍药。如果痰在肝,肝风夹痰那可以配伍息风止痉的药。那就是根据不同的,把痰作为一个继发的病理因素引起的这些病证的主要的症状,还可以说得出一些配伍。所以这样子内容就非常广,不外乎也是那么两个方面,一个寒热虚实,二一个主要的症状。第五个问题,使用注意,原则上也适合我们前面所说的,也可以说那么几个方面。第一,因证选药,就是根据不同的痰证,选适合的化痰药。如果是湿痰,那么就选燥湿化痰药,是寒痰就选温化寒痰药,热痰就选清热化痰药,依次类推。如果是肺窍之痰就选祛痰药,如果是广义之痰那就选消痰药,都属于这个里面可以讨论的内容,就是说因证选药。至于三因制宜,也可以说有一些内容,但是不典型。比如说治疗燥痰或者热痰,比如说清润的药可以适当的重一点;如果治疗寒痰,温燥性的可以用重一点,反之应该用轻一点。这也可以有一定的内容。另外这个中病即止,当然也是不很重要,但是也可以有。化痰药它也主要是属于消化,也要消而不伤,所以不能过用。那么过用了,它也会伤津的,尤其是温燥性的化痰药,它本身温燥的性质就比较强。因为痰湿一体,痰本身属于湿浊类的,在没有痰湿的情况下,它肯定损伤的、耗伤的就是人体的津液。这个和前面的化湿药那一些的中病即止,实际上是差不多的。另外就是证候禁忌。证候禁忌我们是把它分开来讲,温燥性的化痰药对于热痰、燥痰或者有出血倾向的,尤其是咳嗽咳血的一般不宜使用。反过来说,就是偏寒的这一类的化痰药,寒证一般又要慎用。有的有毒的化痰药孕妇不宜使用。这些都属于证候禁忌的范畴里面,所以这个就是这一类药的使用注意的简单的情况。前面我们就介绍的这一章药的概述部分。因为痰比较特殊所以它的内容也特殊,所以同学们学习的时候,对于这一章的概述部分就可以多下一些功夫,可能有的思路才比较清楚,因为有的是比较陌生的一些概念。

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