中药学56

2015-01-22 10:46 　来源：医学教育网　　打印 | 收藏 |

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第五十六讲 化痰药概述化痰药：半夏下面278页，第十九章化痰药。在中药的教材里面把化痰药单独的作为一个独立的章，这个也是第一次。在过去的几版教材里面，化痰药和止咳平喘药是在同一章里面。放在同一章的理由，就是因为在临床上经常咳嗽气喘痰多往往同时出现，再加上从药物这个角度来说，化痰药有不少兼有止咳平喘的作用，有的止咳平喘药也有化痰的作用。所以长期以来一直把它们放在同一章里面介绍，这样子介绍有一些不好的地方，因为我们这个中药各论是按照功效分类，我们前面都知道每一章它就是一种主要的功效，这样一来，这一章就有两三种主要的功效，尽管它章下面分节，实际上是已经把它一分为二了。所以完全有必要再进一步的把它独立成章。至于说它们互相兼有，化痰药兼有止咳平喘，止咳平喘兼有化痰这样的一些功效。其他的任何一个章节的药物的主要的功效，那么常常也是（存在）兼有功效的。那比如说芳香化湿药它治疗的湿阻中焦，湿阻中焦可以说百分之百的都有气机阻滞，都有脘腹胀满，那不能因为兼有气机阻滞，那么化湿药和行气药就放在一块介绍。这个化湿药当中也有一些药物是行气的，比如说砂仁、白蔻；行气药当中有的药物也是能够化湿或者说燥湿的，象香橼、佛手、橘皮这一类。所以从分类这个角度来讲，应该把它分开，也能够分开。所以我们基于这种情况，就把它第一次一分为二了。但是学习的时候两章有很多联系的地方。

下面化痰药也就讲它的概述部分医学教|育网搜集整理，第一个问题，还是含义。我们在含义当中简单的知道什么叫化痰药？就是书上的第一行，以祛痰或者消痰为主要作用，常用于治疗痰证的药物称为化痰药。就记住这么一句话，其中比较关键的就是什么叫化痰？化痰就等于是祛痰加消痰，它是两种不同的功效，统称叫做化痰。为什么有这种情况？那我们把下面学了以后，尤其是第二个问题，功效和主治，反过来再联系起来可能就会加深认识。这主要的原因就是中医学当中的痰，和我们平时生活里面，大家都有生活的常识，与我们平时所说的痰有相通的地方，但是有很大的区别。主要就是由于中医学对痰的认识很特殊，这样子导致的一系列在理论方面出现的一些特殊性。根据中医理论，人体内的痰，是属于人体的水液代谢失常。而这种水液停留在人体的局部，进一步的变得比较浓稠或者变得比较稠浊，而产生的一种病理产物，这种病理产物统称为痰。这个痰它可以象我们平时生活常识里面所知道的那样，可以在肺窍里面也就是在呼吸道里面，就是经常引起咳嗽气喘，或者说可以通过咳嗽把它咯出来的、吐出来的，这样的见到的分泌物。这样比较稠浊的这种粘液状的东西，这个是痰，这个人人都知道，这种痰在中医学当中，往往叫做狭义的痰。这狭义的痰一般就是指的这种在肺窍里面，储存在肺窍里面能影响呼吸畅通，引起咳喘的这样一类痰。根据中医的理论，这个痰一旦形成了以后，“随气升降，无处不到”。除了肺窍以外，在身体的任何一个部位，它都可能形成痰。那么就是说我们下面它的主治证当中要谈到的，它有广义的痰。当然在有的书上把广义的痰和狭义的痰，分别又称为有形的痰和无形的痰。把肺窍里面容易咯出来，能够很清楚的看得见的，往往叫做有形的痰；那么分散在身体的其他的部位，就是说很难直接见到的，称为无形的痰。但是这种观点有很多人反对，认为不管它是一个广义的痰，狭义的痰，不管它在肺窍或者在其他的部位，它都是有形的。因为它本身是由于水湿停积而进一步的稠浊，进一步的变得比较浓稠，本身水湿就是有形之物，看得见、看不见只是在里在外，我们是不是马上直接能够看见，这个也很有道理。所以我们这个教科书上，我们没有采用什么有形之痰、无形之痰这个说法，这个不是很科学。总的说来，这个痰都应该是有形的。我们一般说这个广义的痰或者狭义的痰这样可能比较科学一点。由于中医学（的）痰，有这样一个特殊性，所以从化痰这个功效就是针对整个痰而言的。这个痰在中医学当中既是一个病理产物，又是一个继发的引起其他病证的病因。比如说这个痰阻在心窍，那么进一步要引起心神的失常，它不但是一个病理产物，（又）是引起心神失常的一种病因。所以它和瘀血一样，它有两重性。整个对痰有治疗作用，我们可以统称叫化痰。针对呼吸道的痰，让它容易咯出来，减轻呼吸道这个咳喘的症状，保持呼吸道的畅通，就是主要治疗肺窍的狭义之痰的，这个功效习惯上把它叫做祛痰。对于广义的痰就是肺窍以外的，能够促进它消散，（让）这已有的广义的有痰的症状消失消除，这个一般称为消痰。所以这个是从功效上这样子把它加以区别。这个药如果既能祛痰又能消痰就把它称为化痰。这样子把它界定，是我们这个教科书近年来的一种进步，也是化痰药有关化痰功效认识的一个发展。就是把祛除肺窍的痰叫做祛痰，消散广义之痰称为消痰。之所以我们认为是近年来的一个进步、一个发展呢，这样子使用就比较规范。也就是说在古代的本草文献或者中医文献当中，很长时间以来，这个用语并不规范。所以我们今后见到的比较早的一些中医药文献方面，它对药物是祛痰或者是消痰、是化痰，它没有我们这种区别。不能用我们现在这样子去判断过去的论述，因为在文字当中，这个祛、化、消它们的字义是相通的，所以古人是互相混用的。我们这里说的祛痰，它可以说是化痰，也可以说消痰；我们现在说的消痰，它可能是指的化痰；我们指的化痰，它可能是祛痰等等，是比较随意的。为什么呢？就是它的字义是相通（的）。我们前面学活血化瘀药，它又叫活化消瘀药，又叫活血祛瘀药。所以对于活血化瘀药到现在为止，这个化、祛、消它（们）都是互相混用的，是完全相同的意义。但是对于活血药它不影响，就是说能够指导药物的功效的认识。所以现在没有去改变它，也没有去统一规范它。但是对于化痰药不一样，如果使用混乱，那么学习的时候就有很大的麻烦。如果我们加以了规范了以后，那么可能对药物的认识就比较清楚一些。所以说这个是从总体的方面来说，化痰药的功效，化痰就等于祛痰和消痰。祛痰是排除肺窍的狭义之痰，消痰是消散广义的散布于肺窍以外全身其他部位的痰。祛痰药的主治或者化痰药主治，首先我们就要复习我们中医学基础或者诊断学里面学的有关这个痰（的论述），这个痰我们书上在功效与主治的这一个问题的第一段当中，首先就谈了，这个痰是随气升降，无处不到的，它可以在脏腑，也可以在经络。如果痰是停在肺窍，阻在肺窍里面，它主要就是咳喘痰多，这就是我们刚才说过的狭义的痰。广义的痰它可以上蒙清窍，就是痰浊阻滞，清阳不升，清窍失养，可以引起眩晕。痰浊闭阻心窍，也是痰扰心，心的功能就要失调，就可以出现癫、狂或者癫痫，引起精神失常，可以说这个精神失常的病证，主要的病因或者病机就是痰浊阻心，痰扰心神。这里指的这个狂和癫就相当于现代医学上说的精神失常，精神分裂症。其中患者比较安静的，不吵不闹，比较抑郁这种称为癫证；患者吵闹不休，这种就是有时候很不安静，甚至要打骂，动手动脚的这种称为狂证，狂躁型的。一种是抑郁型的。另外有的患者平时如常人一般，突然发生了的时候，昏仆倒地，喉中痰鸣，四肢抽搐，而且还有怪叫声，民间比如说称为什么羊癫风，就医学上的癫痫。这个也是痰浊阻心的一种病证，这个在心。痰也可以影响肝的功能，往往肝风夹痰，引起小儿的惊风，比如说中风，包括刚才的癫痫，出现了痉挛抽搐，这个一般称为风痰，也就是肝风夹痰。既有肝风的症状，它又有痰浊内阻。另外痰还可以到肌肉、经络，出现了局部的麻木，半身不遂，口眼㖞斜，或者出现了瘰疬、瘿瘤、痰核等等，这个就是痰在肌肉和经络。还有我们过去的一些书上说的什么阴疽流注，这个因为比较冷癖，这种病症名称我们这书上（因为）大家初学就没有了。阴疽就是说它表面不红不肿，很不容易溃破，一旦溃破了以后，脓液长期都不能干净，很难愈合。就相当于现代医学说的深部的脓肿，包括一些骨关节的结核，一般这个称为阴疽，那么多发性的那就称为流注。它循经络此起彼伏，这个地方好了，另外的地方又开始溃破，又开始出这个很清稀的脓液那样的分泌物，那种把它称为流注。这个因为我们今后在外科学里面去学，这个教材上就没有再要这样的名称了。就是比较常见的。所以这个痰它可以在肺，可以在脾胃。在脾胃的引起痞满，恶心呕吐。阻滞了清阳，上犯了清窍，出现了眩晕为主的。如果在心，闭阻了心窍，那么主要就是癫狂或者癫痫。肝风夹痰，惊风、癫痫这一类。可以在肌肉、经络，就是局部的麻木，半身不遂，口眼㖞斜。或者出现这个痰核，小的在皮下这种称为痰核，痰核长在颈部就叫瘰疬，这个比较大的痰核，在其他的皮下就叫瘤，这个瘤如果长在项下就称为瘿。所以《说文解字》里面，什么叫瘿？“项瘤也”，就是长在项部的瘤就叫瘿。所以中医都是认为与痰有密切的关系，这些都是广义的痰。这些都是化痰药的主治。所以这样我们就比较清楚，这个广义的痰和狭义之痰。是狭义的我们以后就尽量的规范，用祛痰；治疗广义的我们就尽量规范用消痰。如果我们这个药，比如我们学的某一味药它两种痰都治，肺窍的痰它能祛，广义的痰可以消，那么它的功效我们就可以用化痰。如果它二者只有其一，它是治肺窍的我们就认为它是祛痰药；治广义的，有的它不能治肺窍的痰的我们就认为它是一个消痰的药。这样子把它区别开来，这是从总体方面这样子讲。由于临床常常根据痰的性状，狭义的痰的症状和全身的一些不同表现，所以这个痰证在临床上又有湿痰、寒痰、热痰、燥痰、风痰这样的区别。一般来讲，如果肺窍的痰比较清稀量而且比较多，容易咯出，加上有其他的湿象，比如说舌苔比较腻，身体比较沉重，象这样的一些症状，我们把它叫做湿痰。尤其是痰的性状就是狭义的痰，它是量比较多，比较清稀的，是容易咯出的，这种称为湿痰证。也有广义的湿痰证，它就有广泛的湿浊内盛的一些象征。如果在湿痰的基础上，这个痰进一步的清稀，有的清稀如水，非常的稀薄，加上全身的寒象加重，比如说舌质很淡，舌苔比较薄，有的畏寒，或者脉比较沉这样的，我们就把它叫做寒痰。实际上寒痰和湿痰有共通的，都是量比较多，比较清稀。只不过寒痰更加清稀，量更加多，更容易咯出，全身的寒象更为明显。所以它属于同一类的，又有寒痰。另外热痰，热痰从狭义的痰来说，就是比较粘稠，颜色是黄的，比较稠，那个咳嗽咯出来的时候，全身有热象，比如说舌质偏红，有口渴，或者舌苔不但腻，而且颜色是黄的，或者其他的热象，心烦这样的一些症状，那么就称为热痰。另外一种就是狭义的痰，非常干燥，有的干燥如米粒状，患者兼有口燥咽干，这个痰不容易咯出，比较粘滞，这种痰就称为燥痰。燥痰一般只有在狭义的痰当中能够见到，广义的痰当中一般没有燥痰。刚才说的寒痰、湿痰、热痰，有狭义的痰，也有广义的，这是需要注意的一点。另外在肝风的同时也痰多就叫风痰。针对不同的痰证，化痰药的功效。比如说它主要治疗湿痰的，可能就叫燥湿化痰，如果是治疗狭义的这个湿痰可以叫燥湿祛痰；针对寒痰的可以叫做温化寒痰，狭义的寒痰，也可以叫温里祛痰，或者温肺祛痰等等，都可以的。如果是针对热痰的，可以叫清热化痰，狭义的热痰，可能要清肺祛痰，清热祛痰；燥痰只有肺有，可能就是润燥化痰，或者润肺祛痰也可以。对于肝风夹痰，一般把它称为祛风痰，这个祛风痰实际上是一种复合功效，它包括了息风止痉加化痰，或者祛痰、消痰都可以。所以化痰的功效根据不同的痰证，它又有不同的术语，它主治的证又有所不同。我们刚才讲，燥湿化痰针对的是湿痰证，对应的，温化寒痰对应的是寒痰证，清化热痰对应的是热痰证，润燥化痰或者润肺化痰针对的是燥痰证，祛风痰针对的是风痰证。所以化痰药的功效这样子说起来就比较复杂，但是这样子讲，还比较规范。在传统还不止这么复杂，为什么呢？如我们前面讲的活血药一样，在动词上前人为了使他写的著作显得很灵活，用语很丰富多彩。所以化痰不但有我们这个祛痰、消痰，还有其他很多动词，什么豁痰，豁痰就是危害的害一个谷，山谷的谷，豁然开朗，豁痰。有什么导痰，领导的导，导痰，滑痰，涤痰，什么坠痰，滚痰，大概有十多二十种，这样的一些不同的化痰的这种术语呢，很多是没有特殊意义的。有一些可能有比较细微的差别，比如说豁痰一般可能指的是治疗孔窍的痰，主要是心窍，当然有时候也用于肺窍；其他的一些比如说导痰，可能就说它作用比较强一点而已，涤痰、导痰，这个祛痰或者化痰的作用稍稍强一点。滑痰那么就是说这个药从性状可能有滑利这样一些（特点），可能它不是很有特殊性。所以我们现在尽量避免少用那样一些，不是很规范的术语，要尽量的把它简化，便于化痰药的学习，也便于化痰药的学术的交流。所以过去太名目繁多的这个功效术语不是一个好的事情，这是关于化痰药的功效和主治。这个就能够反映中医对痰认识的特殊性。所以这个一定要下功夫来专门的理解学习记忆，这个必须结合到中医学基础和诊断学。关键就是中医对痰的特殊认识，所导致的一系列的问题，这是关于第二个问题。第三个，在概述当中，性能特点。前面讲的不同的化痰药，它主治不同的痰证，那么它们的性能特点呢，也是互相区别的。比如说燥湿化痰或者说温化寒痰的这两类的药，一般它的药性是温性的，或者说是温燥的。清热化痰，清肺祛痰或者说润肺化痰，润燥化痰，那么这一类的药，一般是偏于寒凉的，或者是偏于凉润的。前面的偏于温燥，后面的偏于凉润，或者偏于寒性偏于寒凉，都是可以的。所以这个化痰药的药性没有统一的规律性。我们学习的时候，不同的化痰药，我们掌握它的药性是偏温的、偏寒的，那对于临床应用就很重要。所以也是学习化痰药，在掌握性能方面比较重要的一个问题，重点之一。这个是关于化痰药的药性。

第二点化痰药的药味，化痰药的药味主要取决于它的真实滋味。在我们要学的这些药物当中，绝大多数都与它的真实滋味相关，更主要的是反映这些药材的性状。为什么这样讲？我们前面学总论的时候，我们学五味的理论，没有哪一种味与化痰的关系有多密切，微微有一点就是咸能软。广义的痰如果形成了瘿瘤、痰核、瘰疬的时候，也需要软坚散结，能够软化的那可能与咸味有那么一点点关系。除此以外可能都没有什么很明显的关系。所以实际上我们对化痰药的药味在标定的时候，就是以真实滋味为主。所以在温燥性的化痰药当中，就是治疗湿痰的，治疗寒痰的有很多药它都有刺激的味，比如象半夏、天南星，刺激味都很强。所以一般都强调它的辛味，辛，有刺激性，辛辣，辛麻，这也是一个真实滋味。对于一些能够清热化痰或者润燥化痰的，有的是甘味，有的是苦味，那也是真实滋味。本身苦的可能就是苦味，本身没有明显苦味的，就是甘味。这个和前面的清热解毒药或者凉血止血药，利尿通淋药都是同样的道理，比较强调真实的滋味。有一些消痰的药，治疗瘿瘤、痰核、瘰疬这一类，表面来看它咸味，能够符合咸能软，但是那样的药实际上也与它们的真实滋味有关。为什么？它大量的是来源于海洋的药物，海产品，海水是咸的，或者有的是动物药，有的是海洋药，其实与真实滋味也是密不可分的。所以我们这一章的药物有的是辛味，有的是甘味，有的是苦味，有的是咸味，最主要的是它们的真实滋味，稍稍与五味理论有关联的就是咸能软。所以就没有规律性，所以也就不重要。大家学习的时候能够知道有这么一回事，是以性状为主要的，首先考虑的条件就够了。这是关于味。归经，在我们学习的化痰药当中，百分之九十五的它都能够祛痰，都能够治疗肺窍之痰。所以化痰药的主要的归经，就是肺经，绝大多数的化痰药。只有其中少数的，比如后面我们要学的昆布、海藻、黄药子这样是少数的药，它不治肺窍之痰，主要是治疗广义之痰的。那些药里面的归经没有肺，因为它不治狭义的痰，所以主要的归经是肺经。另外治广义之痰，就看它主要作用哪一类的痰，比如说主要用于癫狂，这一类的它肯定是归心经的，因为痰阻心窍。治疗风痰的，肝风夹痰那主要是归肝经的。有的能够治疗痰引起的痞满，恶心，这样主要是归脾胃经的。所以归经就比较复杂。但是主要，它有一个最重要的倾向，就是肺经。所以这个学习的时候，归肺这一点也是容易掌握的。这一类的药有少数的有一定的毒性，从这升降浮沉，如果一定要给它定一个倾向性，可能还是以升浮为主。比如说祛痰，它把肺窍的痰排出来，另外对痰核消散，它是凝结的状态，让它把它分散开了，微微是偏于升浮，不是非常典型。所以这个是化痰药在性能方面的一些特征。第四个问题，关于配伍应用，主要也就是寒热虚实。痰证如果有表寒的时候，外感风寒可以配伍发散风寒的药。如果有里寒配伍温里的药。热，同样有表热，就是外感风热，配伍发散风热的药，有里热配伍清热的药。虚就是阳虚、气虚，就不能够促进水的运化和水湿的宣化，就容易停留而为痰浊。比如说脾为生痰之源，所以常常可以配伍补气的药，甚至于温阳的药，这个多一些。当然燥痰，也是与肺阴虚这些有关，也可以配伍补阴的药，相对来说，补血的药意义不大。所以对于虚来说，主要是补气、补阳和补阴，尤其是补气健脾。因为针对脾为生痰之源，最为重要。实，除了寒热以外，痰本身就是湿浊凝聚在局部而成的。所以痰证往往有湿浊内盛，湿浊内盛还可以配伍一些除湿的药。比如说化湿药、燥湿药、利水渗湿药。有实的，另外痰要郁阻气机，并且随气升降，无处不到，所以前人说“见痰休治痰，主要治气”，所以常常配伍行气药，行气药有利于各种痰证的治疗，减少痰的生成，而且对于引起的痰证也是有积极意义的。痰常常和瘀血夹杂在一起，痰瘀互结，形成一些有形的结块，那所以它也可以配伍活血化瘀的药物。这个总体就是从寒热虚实这个角度来讲。另外就是痰引起的症状，比如说痰在肺，主要就是咳喘，那么可以配伍止咳平喘的药。如果痰在心，主要就是心神不宁，心神失常，那可以配伍安神药，可以配伍开窍药。如果痰在肝，肝风夹痰那可以配伍息风止痉的药。那就是根据不同的，把痰作为一个继发的病理因素引起的这些病证的主要的症状，还可以说得出一些配伍。所以这样子内容就非常广，不外乎也是那么两个方面，一个寒热虚实，二一个主要的症状。第五个问题，使用注意，原则上也适合我们前面所说的，也可以说那么几个方面。第一，因证选药，就是根据不同的痰证，选适合的化痰药。如果是湿痰，那么就选燥湿化痰药，是寒痰就选温化寒痰药，热痰就选清热化痰药，依次类推。如果是肺窍之痰就选祛痰药，如果是广义之痰那就选消痰药，都属于这个里面可以讨论的内容，就是说因证选药。至于三因制宜，也可以说有一些内容，但是不典型。比如说治疗燥痰或者热痰，比如说清润的药可以适当的重一点；如果治疗寒痰，温燥性的可以用重一点，反之应该用轻一点。这也可以有一定的内容。另外这个中病即止，当然也是不很重要，但是也可以有。化痰药它也主要是属于消化，也要消而不伤，所以不能过用。那么过用了，它也会伤津的，尤其是温燥性的化痰药，它本身温燥的性质就比较强。因为痰湿一体，痰本身属于湿浊类的，在没有痰湿的情况下，它肯定损伤的、耗伤的就是人体的津液。这个和前面的化湿药那一些的中病即止，实际上是差不多的。另外就是证候禁忌。证候禁忌我们是把它分开来讲，温燥性的化痰药对于热痰、燥痰或者有出血倾向的，尤其是咳嗽咳血的一般不宜使用。反过来说，就是偏寒的这一类的化痰药，寒证一般又要慎用。有的有毒的化痰药孕妇不宜使用。这些都属于证候禁忌的范畴里面，所以这个就是这一类药的使用注意的简单的情况。前面我们就介绍的这一章药的概述部分。因为痰比较特殊所以它的内容也特殊，所以同学们学习的时候，对于这一章的概述部分就可以多下一些功夫，可能有的思路才比较清楚，因为有的是比较陌生的一些概念。

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