国家医师定期考核表：
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | 年 月 | 相 片 |
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| 学历 | 毕业学校 | ||||||||
| 工作单位 | 参加工作时间 | 年 月 | |||||||
| 医师资格证书编码 | 取得时间 | 年 月 | |||||||
| 医师执业证书编码 | 取得时间 | 年 月 | |||||||
| 执业情况 | 在职/返聘 | 执业经历 | 年 | 执业范围 | |||||
| 医 师 行 为 记 录 |
良好 行为 记录 |
受到的表彰、奖励 | |||||||
| 完成的政府指令性任务 | |||||||||
| 取得的科研技术成果 | |||||||||
| 不良 行为 记录 |
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 | ||||||||
| 发生医疗事故情况 | |||||||||
考 核 意 见 |
工 作 成 绩 评 定 |
完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 |
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| 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ |
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| 职业 道德 评定 |
执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 |
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| 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ |
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| 业 务 水 平 测 评 |
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试 □对其本人书写的医学文书的检查 □患者评价和同行评议 □省级卫生行政部门规定的其他形式 结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 |
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| 考核结果 | 考核结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 |
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| 备注 | |||||||||
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
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