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国家医师定期考核表

2014-11-18 15:43  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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国家医师定期考核表:

姓名     性别     出生年月  年 月 
片 
  
学历     毕业学校       
工作单位     参加工作时间  年 月    
医师资格证书编码     取得时间  年 月    
医师执业证书编码     取得时间  年 月    
执业情况  在职/返聘  执业经历  年  执业范围       





录 
良好
行为
记录 
受到的表彰、奖励 
  
  
完成的政府指令性任务 
  
  
取得的科研技术成果 
  
  
不良
行为
记录 
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况       
发生医疗事故情况 
  
  












见 





定 
完成工作数量

合格□ 不合格□
完成工作质量

合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况

合格□ 不合格□
执业机构评定意见:


合格□ 不合格□

执业机构盖章 年 月 日 
考核机构复核意见:


同意□ 不同意□ 
职业
道德
评定 
执业机构评定意见:


合格□ 不合格□

执业机构盖章 年 月 日 
考核机构复核意见:


同意□ 不同意□ 





评 
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试

□对其本人书写的医学文书的检查

□患者评价和同行评议

□省级卫生行政部门规定的其他形式



结论 合格□ 不合格□

考核机构盖章 年 月 日
  
考核结果  考核结论

合格□ 不合格□

考核机构盖章 年 月 日 
备注 
  
                   
注:1.在选定的□内打“∨”。

2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。

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