主治医师考核鉴定

2014-10-31 11:03 　来源：医学教育网　　打印 | 收藏 |

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主治医师考核鉴定申请表：

姓名		性别		出生年月		年月	相片
学历		毕业学校
工作单位				参加工作时间		年月
医师资格证书编码				取得时间		年月
医师执业证书编码				取得时间		年月
执业情况	在职/返聘	执业经历	年		执业范围
医师行为记录	良好行为记录	受到的表彰、奖励
		完成的政府指令性任务
		取得的科研技术成果
	不良行为记录	违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
		发生医疗事故情况
考核意见	工作成绩评定	完成工作数量合格□ 不合格□ 完成工作质量合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况合格□ 不合格□ 执业机构评定意见：合格□ 不合格□ 执业机构盖章年月日
		考核机构复核意见：同意□ 不同意□
	职业道德评定	执业机构评定意见：合格□ 不合格□ 执业机构盖章年月日
		考核机构复核意见：同意□ 不同意□
	业务水平测评	□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试 □对其本人书写的医学文书的检查 □患者评价和同行评议 □省级卫生行政部门规定的其他形式结论合格□ 不合格□ 考核机构盖章年月日
考核结果		考核结论医学\|教育网搜集整理合格□ 不合格□ 考核机构盖章年月日
备注

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