医师外出会诊表

2014-10-31 11:23 　来源：医学教育网　　打印 | 收藏 |

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医师外出会诊表：

受邀医师		所在科室		邀请医院
受邀医师意见	□外出会诊期间的医疗风险和个人人身安全由邀请医师和本人负责，同意前往。 □无法安排会诊。医师（签字）：年月日
科室审查意见	□本科工作安排妥当，可以安排该医师前往会诊； □本科工作紧张，暂不考虑医师外出会诊。科主任（签字）：年月日
医务科登记备案情况	□会诊手续齐全，安排医师前往会诊； □本科手续不全，请会诊医师在返回2天内到医务科补办手续。 □暂不安排该医师外出会诊。医务科年月日
会诊时间	出发时间	年月日	返院时间		年月日
会诊目的	□协助诊断，指导治疗； □协助手术；医学\|教育网搜集整理 □其他：___________________
会诊费用缴纳及分配情况	患者支付_________________元；受邀医院支付________________元。会诊医师提取______________元。注：（是/否）利用正常工作时间外出会诊。
备注

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