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医师定期申请理由

2014-10-31 10:46  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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医师定期申请理由:

姓名   性别   出生年月 年 月

学历   毕业学校  
工作单位   参加工作
时间
年 月
医师资格证书编码   取得时间 年 月
医师执业证书编码   取得时间 年 月
执业情况 在职/返聘 执业经历 执业范围  





良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
 
完成的政府指令性任务
 
取得的科研技术成果
 
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况  
发生医疗事故情况
 








完成工作数量

合格□ 不合格□
完成工作质量

合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况

合格□ 不合格□
执业机构评定意见:

合格□ 不合格□


执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:


同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见:


合格□ 不合格□

执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见:


同意□ 不同意□





□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试

□对其本人书写的医学文书的检查

□患者评价和同行评议

□省级卫生行政部门规定的其他形式



结论 合格□ 不合格□

考核机构盖章 年 月 日
 
考核结果 考核结论

合格□ 不合格□

考核机构盖章 年 月 日
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