授权医师资格审核表

2014-10-31 14:29 　来源：医学教育网　　打印 | 收藏 |

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授权医师资格审核表：

姓名

性别

二寸照片
单位盖章

出生年月

民族

毕业学校

学历

身份证号码

毕业证编号

专业

准考证号码

成绩

登记号（机构代表码）

通迅地址：

邮政编码联系电话

申请授予医师资格级别及类别：
申请人：年月日

单位意见
负责人公章
年月日

市级卫生行政部门初审意见 省级卫生行政部门意见

级别类别医学|教育网搜集整理

类别医师资格
证书编码

负责人公章负责人公章

年月日年月日
　

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