2014执业医师考核证明：
| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | ||||||||
| 民 族 | 所学专业 | 医学学历 | ||||||||
| 取得学历 年 月 |
有效身份证件号码 | |||||||||
| 报考类别 | ||||||||||
| 试用机构 | 名称 | |||||||||
| 地址 | 邮编 | |||||||||
| 登记号 | 法人姓名 | |||||||||
| 试用起止 时 间 |
（ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月 | |||||||||
| 主要试用 岗位（科室） |
岗位（科室） 名称 |
带教老师评价 | 带 教 老 师 医师执业证书号码 |
带教老师签字 | ||||||
| 合格 | 不合格 | |||||||||
| 试用机构 考核意见 及承诺 |
合格 （ ） 不合格（ ） 承诺本表中所证明内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应责任，并承担由此所造成的一切后果。 单位法人代表/法定代表人签字： 单位公章 年 月 日 |
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