手术医师分级授权表：
XXXXXX医院手术医师手术权限申请审批表
| 姓 名 | 性 别 | 年 龄 | ||||
| 最高学历 | 职 称 | 获现职称后从事临床工作时间 | ||||
| 申请时间 | 所在专科 | |||||
| 专 业 | 身份证号 | |||||
| 资格证号 | 工 号 | |||||
| 执业证号 | 联系电话 | |||||
| 申请手术医师级别（√） | 低年资住院医师 □ 高年资住院医师 □ 低年资主治医师 □ 高年资主治医师 □ 低年资副主任医师 □ 高年资副主任医师 □ 主 任 医 师 □ |
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| 申请手术级别（√） | Ⅰ级手术 □ Ⅱ级手术 □ Ⅲ级手术 □ Ⅳ级手术 □ 新手术 □ | |||||
| 申请理由： | 医学教|育网搜集整理 |
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| 科室讨论意见： 科主任签名： 年 月 日 |
专家小组意见： 医务科签章： 年 月 日 |
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| 管理委员会意见： 主 任： 年 月 日 |
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注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必须为主任医师。
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