执业医师资格证变更表：
医师变更执业注册申请审核表 |
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姓 名：_______________________________________ |
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医 师 资 格 级别： _________执业医师/执业助理医师______________________________ |
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类别：____临床/中医/口腔/公共卫生___________________________________ |
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医师资格证书 编码：_______________________________________ |
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原医师执业证书 编码：_______________________________________ |
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填 表 时 间： 年 月 日 |
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中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 监 制 |
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| 姓 名 | 性 别 | 贴上 |
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| 出 生 年 月 | 民 族 | |||||||
| 学 历 | 所 学 系、 专业 |
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| 家庭地址及 邮 政 编 码 |
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| 专业技术职务任 职 资 格 | 住院医师/主治医师/副主任医师/主任医师 |
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| 身份证号码 | ||||||||
| 原执业机构名 称及登记号 |
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| 原执业 机构地址 |
邮 政 编 码 |
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| 原执业 级别 |
原执业类别 | |||||||
| 获得执业 助理医师资格 的时间 |
填红本上日期 不是助理的别填 |
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| 获得执业医师 资格的时间 |
填红本上日期 |
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| 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 |
无 |
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| 个 人 工 作 经 历 | |||
| 时 间 | 单 位 | 技 术 职 务 | 证 明 人 |
原单位 |
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| ***——至今 | 北京大学第三医院 |
同上“任职资格” | 科主任/导师 |
| 身体和健 康状况 |
良好（门诊体检章） |
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| 其它要说 明的问题 |
无 |
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申 请 人 签 字： 年 月 日 |
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| 拟变更注 册 事项 |
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| 变更注册 理由 |
变更执业地点 申请人签字： 年 月 日 |
| 原执业机 构 意见 |
印 章 负责人： 年 月 日 |
| 原执业机 构上级主 管部门 审批意见 |
印 章 负责人： 年 月 日 |
| 原注册卫生行政部门审批意见 | 印 章 负责人： 年 月 日 |
| 拟执业机 构意见 |
级别：同封面 类别：同封面 拟聘用的科目 印 章 负责人： 年 月 日 |
| 拟执业机 构上级主 管部门审 批意见 |
级别：同封面 类别：同封面 拟聘用的科目 印 章 负责人： 年 月 日 |
| 卫生行政 部门审批 意见 |
最后一页统统的不要填 执业机构及登记号： 机构地址及编码： 级 别： 类 别： 聘 用 的 科 目： 印 章 负 责 人： 年 月 日 |
| 医师执业 证书编码 |
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