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执业医师资格证审核表

2014-10-10 16:12  来源:医学教育网    打印 | 收藏 |
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执业医师资格证审核表:

姓 名 ××× 性 别 × 照片
出生年月 1980.8 民 族
学 历 中专/大专/本科(填写最高医学专业学历) 所学系、专业 临床医学
家庭地址及
邮政编码
家庭地址:开平市三埠新昌中路××××

邮政编码:529300
专业技术职务
任职资格
按现职称填写(医士\医师\主治医师\副主任医师\主任医师)
身份证号码 ××××××××××××××××××
申请执业机构
名称及登记号
机构名称:开平市中心医院 (注:所填内容要跟机构证一致)

登记号 :×××××× 医学|教育网搜集整理
申请执业
机构地址
××××××

(注:所填内容要跟机构证一致)
邮政
编码

×××
申请执业类别 临床(或中医、口腔、公共卫生)
获得执业
助理医师
资格的时间


20XX年X月X日(医师资格证书签发时间)


 
获得执业医师
资格的时间

20XX年X月X日(医师资格证书签发时间)
 
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分





 
             


个 人 工 作 经 历
时 间 单 位 技术职务 证 明 人
2008-2至2010-1 ×××× 医师 ××
2010-2至今 ×××× 医师 ××
       
       
       
       
       
身体和健康
状 况

良好

 
业务水平
考核机构
或组织的
名称和培
训时间及
考核结果









 
其他要说明的问题


 
 


申请人签字: ××× (本人手写签名) 20XX 年 X 月 X 日
 

考核和培训
机构或组织
的意见(包
括培训时间
及考核结果








印 章

负责人: 年 月 日
执业机构
意 见
级别:执业医师(或执业助理医师、乡镇执业助理医师
类别:按医师资格证书类别填写(临床、中医、口腔、公共卫生)
拟聘用科目:(按实际聘用岗位科目填写,参考填表说明第9点)
负责人:× × 印 章
20XX 年 X 月 X 日
执业机构
上级主管
部门审批
意 见
级别:
类别:
拟聘用科目:
负责人: 印 章
年 月 日

卫生行政
部门审批
意 见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:

印 章

负责人: 年 月 日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
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