执业医师资格证审核表

2014-10-10 16:12 　来源：医学教育网　　打印 | 收藏 |

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姓名	×××	性别	×			照片
出生年月	1980.8	民族	汉
学历	中专/大专/本科（填写最高医学专业学历）	所学系、专业	临床医学
家庭地址及邮政编码	家庭地址：开平市三埠新昌中路×××× 邮政编码：529300
专业技术职务任职资格	按现职称填写（医士\医师\主治医师\副主任医师\主任医师）
身份证号码	××××××××××××××××××
申请执业机构名称及登记号	机构名称：开平市中心医院（注：所填内容要跟机构证一致）登记号：×××××× 医学\|教育网搜集整理
申请执业机构地址	×××××× （注：所填内容要跟机构证一致）			邮政编码	×××
申请执业类别	临床（或中医、口腔、公共卫生）
获得执业助理医师资格的时间	20XX年X月X日（医师资格证书签发时间）
获得执业医师资格的时间	20XX年X月X日（医师资格证书签发时间）
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分	无

考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果	印章负责人：年月日
执业机构意见	级别：执业医师（或执业助理医师、乡镇执业助理医师）类别：按医师资格证书类别填写（临床、中医、口腔、公共卫生）拟聘用科目：（按实际聘用岗位科目填写，参考填表说明第9点）负责人：× × 印章 20XX 年 X 月 X 日
执业机构上级主管部门审批意见	级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日

卫生行政部门审批意见	执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日
医师执业证书编码	执业医师
医师执业证书编码	执业助理医师
备注

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执业机构上级主管部门审批意见	级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日

卫生行政部门审批意见	执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日
医师执业证书编码	执业医师
医师执业证书编码	执业助理医师
备注