沈阳医师变更体检表：
姓 名 |
性 别 | 出生年月 | 照片 | ||||||||||||
| 身份证号 | 联系电话 | ||||||||||||||
| 工作单位（毕业院校） | |||||||||||||||
| 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） 如填写“有”，请做详尽描述。（包括：病种、分期、治疗情况） |
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| 精神病 无□ 有□ 癔症 无□ 有□ 吸食、注射毒品史 无□ 有□ 慢性肾炎 无□ 有□ 传染性疾病 无□ 有□ |
癫痫病 无□有□ 严重的神经官能症 无□有□ 器质性心脏病、心肌病 无□有□ 尿毒症 无□有□ 影响肢体活动的神经系统疾病 无□有□ |
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| 基本情况 | 身高 | cm | 体重 | Kg | 血压 | / mmHg | 医师签字： | ||||||||
| 内科 | 呼吸系统 | 心脏 | 医师意见： 签字 |
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| 神经系统 | 腹部器官 | ||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||
| 外科 | 颈部 | 皮肤 | 医师意见： 签字 |
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| 脊柱 | 四肢关节 | ||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||
| 眼科 | 裸眼 视力 |
左 | 矫正视力 | 左 | 色觉 功能 |
左 | 医师意见： 签字 |
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| 右 | 右 | 右 | |||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||
耳鼻 喉科 |
听力 | 左耳 米 右耳 米 | 医师意见： 签字 |
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| 唇腭 | 嗅觉 | ||||||||||||||
| 耳鼻咽喉 | 其他 | ||||||||||||||
| 胸部X线 正位片 |
医师签名： |
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| 化验单粘贴处（必检项目） 肝 功：（谷丙转氨酶） 肾 功：（肌酐尿素氮） 乙肝两对半：医学|教育网搜集整理 丙肝： |
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| 体检结论：医学教|育网搜集整理 主检医师签字： 体检医院公章： 年 月 日 |
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