临床助理医师申请表：
姓 名 |
性 别 |
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出生年月 |
民 族 |
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学 历 |
所学系、 专业 |
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家庭地址及 邮政编码 |
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专业技术职务 任职资格 |
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身份证号码 |
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| 申请执业 机构名称及 登记号 |
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| 申请执业 机构地址 |
邮政编码 | |||||||||||||
| 申请执业类别 | ||||||||||||||
| 获得执业助医师资格的时间 | ||||||||||||||
| 获得执业医师资格的时间 | ||||||||||||||
何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 |
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| 个 人 工 作 经 历 | ||||||||||||||
| 时 间 | 单 位 | 技术职务 | 证明人 | |||||||||||
| 身体和健康状况 | ||||||||||||||
| 业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果 | ||||||||||||||
| 其他要说明的问题 | ||||||||||||||
| 申请人签字： 年 月 日 | ||||||||||||||
考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果） |
负责人： 印 章 年 月 日 |
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| 执业机构意见 | 级别： 类别： 拟聘用科目： 负责人： 印 章 年 月 日 |
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执业机构上级主管部门审批意见 |
级别： 类别： 拟聘用科目： 负责人： 印 章 年 月 日 |
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卫生行政部门审批意见 |
执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 负责人： 印 章 年 月 日 |
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| 医师执业证书编码 | 执业医师 | |||||||||||||
| 执业助理医师医|学教育网搜集整理 | ||||||||||||||
备 注 |
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