执业医师情况登记表

2014-09-24 13:48 　来源：医学教育网　　打印 | 收藏 |

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执业医师情况登记表：

1. 个人信息

照片

姓名

性别

出生年月

籍贯

民族

政治面貌

学　　历

学　　位

专业技术资格

身份证号

户籍所在地

省（区、市）市（区、县）区（街道）

家庭详细地址

邮政编码：

联系电话

电子邮箱

2. 受聘前医师资格相关信息

医师资格证书编码

发证时间

执业类别

　□临床 □公共卫生 □口腔 □中医

受聘前是否注册执业？

　□是　　　 □否

医师执业证书编码

发证时间

执业地点

执业范围

3.受聘前3个月的工作状况

□从事执业范围内相关工作 □在职，但没有从事执业范围内相关工作
□已退休，没有被重新聘用工作 □无业

如在从事执业范围内相关工作，工作单位为：
A □私立医疗机构，具体为下列：
□民营医院　　　□个体诊所 □其他，请注明　　　　　　　　
B □政府主办医疗卫生机构，具体为下列：
□综合医院　　　□专科医院　　　 □工矿企业医院（医务室）
□慢性病防治所　□疾病预防控制中心 □其他，请注明　　　　　　　　
如在政府主办医疗卫生机构工作，工作身份为：　
□正式职工　 □临时聘用人员 □退休，被重新聘用人员www.med126.com

4. 教育培训情况（从初中填起，含进修和培训）

起始年月

终止年月

所在院校

专业

学位

5. 工作经历

起始年月

终止年月

工作单位

职称

从事专业