国外药学服务：

国内与国外临床药学服务影响因素研究比较

【摘要】从研究思路、研究方法、理论基础和研究对象4个方面对国内、外临床药学服务影响因素的研究进行归纳、比较和分析。国内、外研究思路相似，但与国内研究比较，国外研究方法科学、理论充实、研究对象及样本选择合理，可为国内研究提供重要借鉴。

临床药学服务（pharmaceutical care，PC）的概念最初是由美国学者在20世纪90年代提出，明确其内涵为药师直接、负责地向患者提供与用药有关的服务，以达到改善患者生命质量的效果与目的。PC不同于传统的药品供应保障、处方调配的药学服务，它要求药师进入临床，参与用药决策，成为医疗团队中的重要成员，能否顺利开展并取得效果需要克服多种因素的影响医学|教育网整理。以实证研究为手段，对影响医疗卫生服务机构开展PC及其效果的因素进行识别、分析，并在此基础上提出有针对性的策略，克服障碍性因素的阻碍，发挥动力因素的作用，能有效促进PC发挥作用。

笔者通过检索数据库收集近年来有关PC影响因素研究的国内外研究论文进行文献研究，具体方法为：检索中国期刊网2004年～2009年间相关期刊论文，关键词为临床药学服务、药学服务、影响因素、态度、认知、临床药师等；检索Medline、Embase、Academic Search Premier、Blackwell、Elsevier、John Wiley等电子全文数据库2004年～2009年间的相关论文，关键词为pharmaceutical care、pharmacist、influencing factor、attitude等。共检索到相关中文文献12篇，英文文献2l篇，对检索到的文献进行初步分析后，剔除仅进行定性探讨而没有实证分析内容的文献，按研究思路、研究方法、理论基础、研究对象加以归纳整理，对比分析国内外在该领域研究的异同点，试图为我国未来相关研究提供参考。

1、研究思路比较：

国内外研究思路的相同点国内、外对PC影响因素的研究呈现出两种相似的研究思路，一是直接对药师、医师等PC相关主体所感知的动力和阻力因素进行调查分析，另一种是先对PC相关主体的态度和行为进行调查，再定量分析影响其态度和行为的各种因素。

PC相关主体所感知的动力和阻力因素分析即通过设计调查问卷，以药师、医师等为对象，直接询问其开展PC的各种动力和阻力因素，研究者将自己主观判断的各种影响因素在问卷中列出并设计成5点或7点Likert量表，每一因素对PC的影响程度被分为1点，要求被调查者根据自己的判断进行评分。如叶桦等在上海地区的医院药师中进行了一次调查，将医院开展药学咨询服务的各种影响因素作为客观题目在问卷中列出，要求接受调查的药师根据自己的判断对这些因素的影响程度大小进行评分，对收回的问卷作描述性统计分析后，发现缺乏进修机会是最主要的外部障碍因素，业务水平不高是最主要的个人因素。叶桦等还将药师开展PC工作的困难如药师的知识与临床实际存在差距、缺乏专业基础知识和与医师交流的时间、没有法规制度保证、领导重视不够、病区没有固定的办公场所等在问卷中列出，由上海医院医师进行评分，试图从医师角度识别开展PC的阻力因素。SCHWEIZER等将北爱尔兰药师向养老院提供药物审核、特殊药物治疗监测等PC服务的阻力因素在量表中列出，由被访药师进行评分，结果表明主要困难为药师难以及时获得全科医师的处方、全科医师与药师之间缺乏交流与合作等；NGORSURACHES等将泰国药师开展PC的障碍因素在量表中列出，由药师进行评分，发现难以获得患者病例资料、无法与其他医务人员配合、缺少与患者交流机会、缺乏信心、缺乏治疗学知识、临床技能以及医患沟通技能、缺少参与PC的主动性以及足够的工作空间、时间和经济报酬是开展PC的主要障碍。

PC相关主体态度和行为的影响因素分析即调查药师、医师和患者在PC活动中的态度和行为，识别影响其态度和行为的各种因素。研究者对相关主体开展或接受PC的态度和行为进行测量，以经过量化处理后的态度或行为为随机变量或因变量，被调查者的人口学特征、工作环境、所在组织特征等为随机变量或自变量进行相关分析或回归分析。如张抗怀等对西安市普通消费者接受医院PC的认同度进行了调查研究，在问卷中拟定了28条有关PC的题项，要求被调查者表明对这些服务的看法，用5点Likert量表测量，以28个题项的认同度得分之和与总项数的比值为每个被调查者的综合认同度，用t检验和单因子变异数分析的方法确定消费者的性别、年龄、文化程度和职业等与认同度是否存在相关关系。0DEDINA等用5点Likert量表对美国社区药师参与前列腺癌早期诊断的健康促进工作的态度进行了测量，用多元线性回归分析验证了药师参与前列腺癌健康教育活动的意愿与药师是否具有前列腺癌知识、药房的类型和药房技术员的特征显著相关，药师的知识缺陷是承担预防和诊断前列腺癌的主要障碍；LATIF等研究了英国社会药房开展药物使用审核服务（medicines use review，MUR）的影响因素，通过问卷调查收集药师和药房的基本信息，包括药师的年龄、性别、执业年限、工作内容、每周工作时间、提供MUR的次数以及药房的规模、是否具有专门的咨询区域等，对数据进行相关分析后发现药师提供的MUR的次数与药师每周工作时问的长短、药房是否拥有经认证的专门咨询区域、药师是否从事专职PC服务显著相关。

国内外研究思路的不同点尽管国内外研究均采取了上述两种典型的研究思路，但是从已有文献的数量上来看，国内研究多采用第一种研究思路，而国外尤其是西方发达国家的近期研究多采用第二种研究思路。这反映出国际上目前此类研究的趋势是运用相关分析或多元回归分析等统计分析技术对影响药师、医师和患者等个体的态度与行为的各种因素进行定量识别与分析，这样可以有效避免研究者的主观判断对研究结果产生的干扰，也使得此类研究更容易与行为学、心理学等管理科学的基础理论相结合。

2、研究的方法学比较：

PC影响因素研究属于管理科学的研究范畴，管理科学强调科学规范的研究方法，研究者应遵循“观察现象-提出假说-实证验证-科学结论”的方法学。

国内研究的方法有待改进，手段较为单调目前仅有少数的国内研究遵循了这种方法学，如方宇等首先通过文献研究建立药店PC影响因素的11项假设，以西安市药店的执业药师为对象进行问卷调查，经数据分析验证了行业发展、药店自身与药师状况对药店PC存在正向影响。国内研究的手段也显得较为单调，多数研究仅以单一体为对象，缺乏对不同主体态度及观点的比较研究，数据来源主要通过问卷调查获得，较少采用定性访谈、获取现存数据等管理学研究常用的手段。

国外研究讲究科学规范的方法和多样的手段大多数国外研究都遵循了科学规范的研究方法学，如药物治疗管理服务（medication therapy management services，MTMS）是由美国社会药房提供的PC项目，主要服务内容为药师审核患者病例资料和药物治疗方案，为患者提供合理用药咨询指导，其目的是帮助患有多种慢性疾病的社区老年患者树立对疾病以及药物治疗的正确认识，发现并纠正潜在的药物相关问题，提高药物治疗的依从性，优化药物治疗的效果，降低药费。ALKHATEEB等为研究医师对待MTMS的态度及其影响因素，以美国西弗吉尼亚州的医师为对象进行了调查。他们首先基于现有文献提出如下假说，影响医师支持开展MTMS的积极因素包括：医师对待与药师开展协作的态度、医师因药物治疗问题与药师接触的频率、医师因药师提出处方建议而与药师接触的频率、医师因更换处方中的药品与药师接触的频率、医师所属学术团体的类型、医师的性别为女性和医师所在机构为初级医疗保健机构；影响医师支持开展MTMS的消极因素包括：医师所开处方的数量、医师所在执业机构的规模和医师的执业年限。然后他们在问卷中设计5点Likert量表对医师的态度进行测量，经数据收集，用线性回归分析对上述假说进行验证，发现可得到验证的因素包括：医师对待与药师开展协作的态度、医师因药物治疗问题与药师接触的频率、医师的执业年限、医师的性别为女性和医师所在机构为初级医疗保健机构。

国外研究的问卷设计手段也比较丰富，如在问卷设计中引入情境式量表，由受访者根据所述情境进行判断回答，这样可以将抽象的问题具体化，使问题更容易理解和判断。SCHOMMER等分别在1995年、1998年、2001年和2004年对美国药师和患者进行问卷调查，分析药师和患者对药师、医师的药疗职责认同度的变化趋势。他们提出药师的职责是告知患者在医师处方后如何正确使用药品，即提供药品风险管理的信息，医师的职责是结合患者病情决定是否使用某一药品，即提供药品风险评估的信息。为验证药师和患者对药师药疗职责的认知是否与假设一致，并分析影响其认知的因素，他们在问卷中设计了4种不同的情境，由受访者判断应该由谁向患者提供用药建议，如正在使用抗凝处方药的患者如同时使用含有阿司匹林的非处方药，将会引发过度出血的风险，问卷的问题是应由药师还是医师向患者提供合理使用该药品的信息？经过数据采集和分析，研究发现药师逐渐认同自己的主要职责是向患者提供药物风险管理信息和部分风险评估信息，但患者始终认为医师才是药品风险管理和风险评估的主要责任者，经logistic回归分析，发现年龄越小的患者更容易接受药师应承担提供药品风险管理信息的责任，接受过专业培训的药师更倾向于独立或主要承担提供药品安全使用信息的责任。

有些研究设计采取了比较研究的方法，将题项完全一致的问卷分别发放给药师和医师，或药师和患者进行填答，比较不同主体对待同一问题的态度差异，并定量分析影响态度的因素，如新西兰学者BRYANT等将开展PC的障碍因素设计成27个题项并在5点Likert量表中列出，分别由全科医师和社区药师进行评分，比较每一问题分值大小是否具有显著性差异，分析医师和药师对障碍因素在认知上的异同点。

定性研究和定量研究相结合亦是常见的方法，如BRADLEY等对影响英国社会药房提供MUR服务的关键因素进行了研究，对303个初级保健服务机构进行问卷调查，对当地药学委员会和社会药房代表等43位相关者进行定性访谈，搜集了全国MUR的数据，回归分析的结果表明连锁药房提供的MUR是独立药房的2倍，药房的所有权类型是影响MUR服务开展的关键因素。定性访谈的结果认为难以获得全科医师的支持和社会药房药师与全科医师之间缺少交流是开展MUR的主要障碍。

部分国外研究还以获取现存数据为手段进行实证分析，如BROOKS等探究了市场竞争环境对PC的影响，他们首先提出假说：美国社会药房提供MTMS服务的意愿主要受市场竞争状况的影响，社会药房数量越多，市场竞争激烈，药房利润越低，药房经营者就越倾向采用提高PC水平的手段参与竞争。然后以提供MTMS的社会药房的基本信息以及社会药房在7个月内提供的药物审查服务的记录为数据，通过logistic回归分析验证了该假说，并提出为了提高MTMS服务的可及性，卫生政策的制定应考虑市场竞争因素。

3、研究的理论基础比较：

管理科学建立在数学、行为学和经济学的基础之上。不少国外研究引入了行为学、心理学和经济学的理论作为研究设计的基础，大大加强了研究设计的科学性和研究结论的可信性，而国内在这方面却比较薄弱。

国内研究的理论基础薄弱国内只有少数学者在这方面作了初步尝试，如中国药学会学术年会暨第八届中国药师周上，胡明等基于因子分析的临床药学发展影响因素研究一文报道其运用力场分析理论，分析和评估了影响PC实施的促进和限制力量，在问卷中列出在当前状况下PC发展的动力因素和阻力因素，由46位专家对各力量的强弱进行评分，进而获取有针对性的应对措施。

国外研究的理论基础较为充实健康信念理论模式（health belief model，HBM）可用于解释患者改变、维持健康的行为，设计健康干预策略。HBM将社会心理学与患者维护健康的行为相联系，假设患者采取健康维护行为的前提是知觉到某种疾病或危险因素的威胁，并进一步认识到问题的严重性，已体会到采取健康维护行为的好处等。PINTO等基于HBM设计5点Likert量表，对美国佛罗里达州糖尿病患者参加社会药房PC项目的意愿进行了测量，经logistic回归分析，发现药师提供的血糖监测、接受PC可消除疾病对自己的威胁、PC的有益性等是影响糖尿病患者继续参与PC项目的主要因素。BR0OKS等基于经济学效用理论提出，消费者接受MTMS的期待利益可用效用函数Bi=B（H0，M，D，A，C，Y，I，R，PX，γ）+εi来表示，Bi是某MTMS项目成员的可期待利益，H0为成员健康状况，M为成员所就诊的医师数，D为成员的人口学特征，A为成员所使用的药品数，C为成员疾病状况，Y表示成员所在药房是否提供药物审查服务，I为成员收入，R表示成员住址是否接近提供药物审查服务的药房，PX为其他商品或服务的价格，1为参数项，εi为随机误差项，假设消费者健康状况越差，所患疾病越多，同时使用的药品越多，就诊的医师越多以及住所地与提供MTMS的药房越近，就越能感知到参加MTMS的好处，参加MTMS的概率就越高。基于上述假设，他们抽取了参加某MTMS项目成员的数据，进行logistic回归，验证了年龄、性别、健康状况、就诊的医师数、住址是否接近提供MTMS的药房等因素是影响消费者接受MTMS的因素；态度、社会影响和自我效能模型（attitude. social influence. Self-efficacy，A.S.E.）可用来解释人类行为的社会心理学影响因素。基于A.S.E.模型，ZARDAI‘N等提出假设，西班牙药师开展PC的行为意向取决于3个因素，一是药师是否具有积极的态度，即感受到开展PC将会带来更多的好处；二是药师所受到的社会影响，即注意到同行已接受这种新型职业活动；三是药师的自我效能，即认为自己具有必要的知识和技能实施PC，自信不会遇到较大的困难。他们将药师是否接受PC培训、药房是否实现计算机化、是否具有助理药师、是否愿意开展PC等问题在问卷中列出，将药师的态度、社会影响和自我效能设计成60个题项，用10点或5点Likert量表进行测试，对数据进行logistic回归分析，发现能解释药师开展PC行为意向的显著性变量为已接受PC培训、自我效能、具有助理药师和积极的态度。

4、研究对象及样本选择比较：

国内、外研究虽均以PC的实施者（药师、医师等）和受益者（患者）等为主要研究对象，但不同的是两者在研究对象及样本选择上存在差异。

国内研究的研究对象及样本选择亟待合理一线工作的医院药师是现在或将来从事PC的主体，他们对开展PC的影响因素的认知应最具有说服力，但是当前国内研究很少直接选择医院药师作为研究样本，且多数研究将研究对象集中在二级以上医院的医药专业技术人员上，尚缺乏以基层医疗机构的药师、全科医师或乡村医师为对象的实证研究，以社会药房药师作为研究对象的实证研究也不多见医学|教育网整理。这与我国优势医疗卫生资源多集中在城市的大型医院有关，基层医疗机构的硬件设施和医疗技术力量薄弱，PC在基层医疗机构中的认知度较低，有关PC影响因素的调查研究多选择大型医院为现场进行。但是基层医疗机构不合理用药的现象较之大型医院更为严重，开展PC的紧迫性更强，如果此类研究只针对大型医院的专业技术人员进行，将使得研究结论难以推广到基层，研究价值受到限制。另外，部分国内研究的样本选择缺乏代表性，有些研究以三甲医院的药师和医师为研究对象总体，但是其样本选择仅仅为某一家三甲医院的全体药师和医师，所抽取的样本很难代表总体。

国外研究的研究对象及样本选择较为合理发达国家的卫生资源多分散在初级医疗卫生服务机构中，社会成员大部分的卫生服务需要可以在社区卫生服务机构中得以满足，PC也主要在基层医疗卫生服务机构中开展。因此，较多的国外研究以社会药房药师、社区全科医师等初级保健组织的专业人员为研究对象。如MONTCOMERY等以瑞典社会药房的处方调配员、药师以及社区卫生服务中心的医师为对象，分别采用座谈会和电话访谈对其参与PC的感受、经历和观点进行调查，试图识别影响药师开展PC的动力和阻力因素。国外研究的样本选择也具有较高的代表性，以药师和医师为研究对象总体的，研究者则选择将某一地区甚至整个国家的全体药师或医师作为研究样本，向其发出问卷，如前面提到的BRADLEY、ZARDAI‘N，或选择对总体进行随机抽样，如前面提到的SCHWEIZER、NGORSURACHES、ALKHATEEB、SCHOMMER、BRYANT等。

5、展望：

综上可以看出，虽然研究思路相似，但国内研究水平与国外相比差距较大，如要提高国内研究的水平，必须从多方面入手，力争达到方法科学、理论扎实和研究对象和样本选择适当。应该看到的是，由于医药卫生体制的差异，国内外PC发展水平相差较大，开展PC的主要医疗卫生服务机构也有所不同，获取数据的难易度不同更使得国内外研究在可行性上存在差异。因此，在借鉴国外研究经验时，除应结合我国PC的发展现状外，还应注意考察政策、文化等多方面的差异，做到科学借鉴，合理运用。笔者认为，目前国内在这一领域中的研究应加强相关理论支持，注意定性和定量两种方法的结合，提高研究方法的科学性和规范性，充分结合国情提出研究假设，并积极利用现存数据进行实证分析，提高样本选择的合理性和代表性。