现执业机构名称

身份证号

原证书号

申请补发内容

医师资格证书□     医师执业证书□

申请原因说明：

证件丢失

是否已登报声明作废（是），刊名（   ），时间（   年 月 日）

所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）

□ 1、江苏省申请补发医师资格/医师执业证书申请表

□ 2、报纸刊登的遗失声明；

□ 3、申请人身份证明(验原件、交复印件)；

□ 4、遗失医师资格证书/医师执业证书之一者，提交其中一本证书原件；

□ 5、近期一寸免冠正面半身彩色照片2张。

本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我本人愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。

申请人

(签字)

年 月 日

市级卫生行政部门审核意见：

（盖 章）

审核人签名：     年   月   日

省医考办

意见：

同意补发，新证书号码为：

（盖章）

审核发证人签名：         年   月   日