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9月3日 19:30-22:00
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9月4日 19:30-20:30
详情徐州市补发医师资格证书执业证书申请表(考试考取),具体内容如下:
填表说明
一、本表用于申请江苏省补发医师资格证书、执业证书。
二、填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整,不得涂改,否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印(建议中文用宋体小4号字,英文用12号字)或复印。
四、申请人应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列,装订成册,并由所在单位加盖骑缝印(无单位的除外)。
五、申请人填写完毕,将申请表和所附材料送交江苏省卫健委行政许可受理服务中心。
江苏省补发医师资格证书、执业证书申请
姓名 | 性别 | 出生年月 | 年 月 | 照 片 | ||||||
现执业机构名称 | ||||||||||
身份证号 | ||||||||||
原证书号 | ||||||||||
申请补发内容 | 医师资格证书□ 医师执业证书□ | |||||||||
申请原因说明: 证件丢失 是否已登报声明作废(是),刊名( ),时间( 年 月 日) | ||||||||||
所附材料:(请在所提供材料前的□内打“√”) □ 1、江苏省申请补发医师资格/医师执业证书申请表 □ 2、报纸刊登的遗失声明; □ 3、申请人身份证明(验原件、交复印件); □ 4、遗失医师资格证书/医师执业证书之一者,提交其中一本证书原件; □ 5、近期一寸免冠正面半身彩色照片2张。 | ||||||||||
本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为,我本人愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。 | ||||||||||
申请人 (签字) | ||||||||||
年 月 日 | ||||||||||
执业机构 意见: | (盖 章) 负责人签名: 年 月 日 |
市级卫生行政部门审核意见: | (盖 章) 审核人签名: 年 月 日 |
省医考办 意见: | 同意补发,新证书号码为: (盖章) 审核发证人签名: 年 月 日 |