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河南新乡考点《医师资格证书》补发申请表

2020-01-09 18:31 医学教育网
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河南新乡考点《医师资格证书》补发申请表，官方有关内容整理分享如下：

《医师资格证书》补发申请表

姓名

性别

联系方式

照

片

民族

学历

证书遗失时间

毕业学校

工作单位

医师资格证书获得途径

□ 认定□ 考试

医师资格证书编码

所登报刊名称、日期

级别

□ 执业医师

□ 执业助理医师

类别

□ 临床     □ 口腔       □ 中医

□ 公共卫生

执业机构

意见

负责人：                     公   章

年     月     日

省级卫生健康行政部门意见

负责人：                       公   章

年     月     日                      

申请需提供材料：1、《医师资格证书》补发申请表一式两份；2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件；3、《医师资格认定申请审核表》或《授予医师资格审核表》原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、与《医师资格认定申请审核表》或《授予医师资格审核表》原件同底版免冠正面小二寸彩照3张。

附件：新乡《医师资格证书》补发申请表

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