关于印发《苏州市医务人员不良执业行为记分管理办法》的通知

苏卫健规字〔2023〕1号

各市、区卫生健康委（社会事业局），姑苏区民政和卫生健康局，苏大各附属医院，各直属单位，委机关各处室：

根据《江苏省行政规范性文件管理规定》要求和部分条款完善更新的实际需要，我委对《苏州市医务人员不良执业行为记分管理办法（试行）》进行了修改调整。经委主任办公会议审议通过，现将《苏州市医务人员不良执业行为记分管理办法》印发给你们，请遵照执行。

（此页无正文）

苏州市卫生健康委员会

2023年1月20日

（信息公开形式：主动公开）

苏州市医务人员不良执业行为

记分管理办法

第一章  总则

第一条  为进一步规范医务人员执业行为，保障医疗服务质量和医疗安全，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国生物安全法》《护士条例》《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》等法律、法规、规章及相关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称医务人员是指在本市各级各类医疗卫生机构内开展执业活动的医、护、药、技等各类卫生技术人员。

第三条  本办法所称医务人员不良执业行为是指医务人员在医疗、预防、保健等医疗卫生执业活动中违反有关卫生法律、法规、规章、诊疗指南、操作规范等的行为。

第四条  市、县级市（区）卫生健康主管部门负责本行政区域内医务人员不良执业行为记分的监督管理工作。

同级卫生健康监督机构负责所辖区域医疗卫生机构医务人员不良执业行为记分的具体实施工作。

第二章  记分分值

第五条  有下列情形之一的，一次记1分：

（一）未佩戴载有本人相关执业信息内容的标牌上岗工作的；

（二）书写的病历资料不符合病历书写管理相关规定的；

（三）护士未及时执行医嘱，未造成后果的；

（四）未对处方进行合法性、规范性、适宜性审核进行发药的。

第六条  有下列情形之一的，一次记2分：

（一）未按规定取得特殊岗位培训合格证明擅自上岗的；

（二）不按规定登记门诊日志、手术登记本、检查登记本、检验登记本等的；

（三）未遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药（不含麻醉药品、医疗用毒性药品、第一类精神药品、放射性药品），未造成后果的；

（四）具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师未按照规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照麻醉药品和精神药品临床应用指导原则使用麻醉药品和第一类精神药品，或者未按规定使用医疗用毒性药品、放射性药品，未造成后果的；

（五）未按照规定调剂处方药品的；

（六）未按规定收集、运送、贮存、处置医疗废物的；

（七）未按照规定报告传染病、突发不明原因疾病或者异常健康事件、医疗事故、重大医疗纠纷、可能与药品、医疗器械有关的不良反应或者不良事件、假药或者劣药、患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡、食源性疾病的，或者其他依法依规应当报告而未报告的；

（八）在对患者或者受检者进行医疗照射时，未对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护的，未禁止非受检者进入操作现场，或者因患者病情需要其他人员陪检时未对陪检者采取防护措施的；

（九）出具与自己执业范围无关或者执业类别不相符的医学证明文件的；

（十）未严格执行临床用血管理制度和临床用血不良事件监测报告制度的；

（十一）在执行医嘱过程中发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，未按照规定报告的；

（十二）本机构不具备相关资质或限于设备、技术条件不能开展相关诊疗活动，未按规定告知病人转诊的；

（十三）在医疗卫生执业活动中参与医药产品、食品、保健品、消毒产品、化妆品等商品推销活动的；

（十四）违反规定使用医用耗材，未造成后果的；

（十五）在医疗机构的住院病历质量评价中，病历存在重大瑕疵，被评判为丙级病历的相关责任人员。

第七条  有下列情形之一的，一次记3分：

（一）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；

（二）未按规定开具药品处方或者开具空白处方的，或使用处方开具食品、保健品、消毒产品、化妆品等的；

（三）未取得抗菌药物处方权或者越级开具抗菌药物处方的；

（四）乡村医生违反规定擅自使用基本用药目录以外的处方药品的；

（五）在医疗机构内未按照注册（备案）的执业地点、执业类别、执业范围执业的；

（六）执业助理医师违规单独从事临床执业活动的；

（七）对首诊患者开展互联网诊疗活动的；

（八）隐瞒、谎报、缓报传染病疫情，未造成后果的；

（九）负责实施医疗美容项目的医师、从事预防接种工作的人员不具备相应条件的；

（十）对个人印鉴、工号、账号等医疗身份标识未做到专人专用，或冒用、盗用他人印鉴、工号、账号等身份标识的；

（十一）违反规定参与医用耗材采购销售，未造成后果的；

（十二）违反医疗质量安全、医院感染控制等卫生行政规章制度或者技术操作规范，未造成后果或者造成轻微后果的；

（十三）发生四级医疗事故或者相对应等级的医疗损害，医疗机构承担轻微责任的相关责任人员。

第八条  有下列情形之一的，一次记4分：

（一）未取得有效母婴保健技术服务考核合格证从事母婴保健技术服务的；

（二）参与“号贩子”有关违法活动的；

（三）在媒介宣传不实医疗及相关信息的；

（四）未按手术分级管理规定开展手术的；

（五）未经所在医疗机构批准，擅自开展会诊活动的；

（六）未按规定开展限制类医疗技术的；

（七）利用患者的处方、记账单为自己或他人开药、检查、治疗的；

（八）互联网诊疗中违反规定开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药品处方；

（九）未经电子实名认证或未满3年独立临床工作经验开展互联网诊疗活动；

（十）除紧急情况外，实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，未依法取得患者或者其近亲属明确同意的；未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等事项的。

（十一）发生一、二级医疗事故或者相对应等级的医疗损害，医疗机构承担轻微责任的相关责任人员；发生三级医疗事故或者相对应等级的医疗损害，医疗机构承担次要责任或者轻微责任的相关责任人员；发生四级医疗事故或者相对应等级的医疗损害，医疗机构承担次要责任的相关责任人员。

第九条  有下列情形之一的，一次记6分：

（一）不书写病历资料的；

（二）泄露患者隐私或者个人信息的；

（三）发现传染病暴发疫情或者医院感染性疾病暴发，未按照规定报告的；

（四）未依法履行传染病和食源性疾病监测、报告、调查、处理职责的；

（五）私自储存、携带麻醉药品、精神药品、医疗器械，或者带至其他场所使用的；

（六）未经监护人同意，为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人实施医疗美容项目、手术等操作的；

（七）违法违规与药品、医疗器械、生物制品、生物技术等机构合作开展临床研究、执业活动的；

（八）不符合患者诊疗意愿和诊疗需要，牟利转介患者的；

（九）发现患者病情危急未按规定报告，造成严重后果的；

（十）未经其执业注册的医疗机构同意开展互联网诊疗活动；

（十一）在应当备案而未备案的诊所中为他人提供医疗服务的；

（十二）发生一、二级医疗事故或者相对应等级的医疗损害，医疗机构承担次要责任的相关责任人员；发生三级医疗事故或者相对应等级的医疗损害，医疗机构承担同等责任的相关责任人员；发生四级医疗事故或者相对应等级的医疗损害，医疗机构承担同等及以上责任的相关责任人员。

第十条  有下列情形之一的，一次记8分：

（一）出具虚假医学证明文件、虚假检测和诊断报告的；

（二）未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方，未造成严重后果的；

（三）使用未经批准的医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性医疗用品；未按规定索取相关证明材料；重复使用一次性医疗器械和卫生材料的；

（四）使用假劣、过期、失效或者违禁药品、未经批准药品的；

（五）非法为他人施行计划生育手术的；

（六）在医疗卫生执业活动中，利用“医托”等不正当竞争方法招徕病人的；

（七）开展卫生健康主管部门明确要求停止、废除或者禁止开展的手术、技术、项目等的；

（八）在医疗卫生执业活动中，存在虚假治疗、诱导消费行为的；

（九）参与虚假医疗广告宣传或者药品、医疗器械推销，造成后果的；

（十）未经批准利用互联网开展诊疗活动的；

（十一）违反规定使用医用耗材或者参与医用耗材采购销售，造成后果的；

（十二）发生一级医疗事故或者相对应等级的医疗损害，医疗机构承担同等责任的相关责任人员；发生二级医疗事故或者相对应等级的医疗损害，医疗机构承担同等责任或者主要责任的相关责任人员；发生三级医疗事故或者相对应等级的医疗损害，医疗机构承担完全责任或者主要责任的相关责任人员。

第十一条  有下列情形之一的，一次记12分：

（一）违规在非医疗机构为他人提供医疗服务的；

（二）违法违规使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等，造成严重后果的；

（三）参与买卖人体器官（组织）或者从事与买卖人体器官（组织）有关活动的；非法采集血液或者参与非法组织他人出卖血液；参与组织买卖医疗废物的；

（四）参与组织贩卖人体配子、合子、胚胎，或者非法参与实施人类辅助生殖技术和设置人类精子库的；

（五）利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠的；

（六）发生重、特大医疗质量安全事件，重大医疗过失行为及其他重大安全责任事故，造成严重后果或者较大社会影响，负有直接责任的；

（七）发生自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件等严重威胁人民生命健康的突发事件时，不服从卫生健康主管部门调遣的；

（八）未取得书面知情同意，违法违规对患者进行药物、医疗器械临床试验的；

（九）隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料的；

（十）伪造、变造、买卖、出借、出租或者以其他形式非法转让机构、人员执业（资格）证件（照）的；

（十一）严重违反医师职业道德、医学伦理规范，服务态度、行为恶劣，造成恶劣影响或者严重后果的；

（十二）未经主管部门批准或备案，开展干细胞临床试验或者生物新技术临床研究的；

（十三）未依法履行传染病和食源性疾病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；

（十四）医疗卫生执业活动中存在术中加价、敲诈勒索的；

（十五）对需要紧急救治的患者，拒绝急救处置，或者由于不负责任延误诊治的，造成恶劣影响或者严重后果的；

（十六）利用职务之便索要、非法收受财物或者牟取其他不正当利益的；或违反诊疗规范对患者实施不必要的检查、治疗造成恶劣影响或者严重后果的；

（十七）违反规定使用或参与销售医用耗材，造成严重后果的；

（十八）违反医疗质量安全、医院感染控制等卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

（十九）拒绝、阻碍执法监督检查，或者拒绝向执法监督检察机关提供反映其活动情况的真实材料的；

（二十）通过提供虚假证明材料、虚构医药服务项目、串通他人虚开费用单据等方式，骗取医疗保障基金支出或者造成医疗保障基金损失的；

（二十一）发生一级或者相对应等级的医疗损害，医疗机构承担完全或者主要责任的相关责任人员；发生二级医疗事故或者相对应等级的医疗损害，医疗机构承担完全责任的相关责任人员。

第三章  记分实施

第十二条  卫生健康监督机构实施医务人员不良执业行为记分以医务人员执业行为发生地为管辖原则。

第十三条  医疗卫生机构应当严格履行法定责任和义务，加强医务人员执业行为管理，落实依法执业主体责任，建立本机构医务人员（包括注册和备案）不良执业行为档案。医务人员的不良执业行为记分情况应当作为医务人员职务（职称）晋升、评优评先等的依据之一。

第十四条  医疗卫生机构发现本机构医务人员存在本办法规定的不良执业行为的，应当在5个工作日内将有关情况报告当地卫生健康监督机构。

卫生健康行政部门、医学会、医师协会、质控中心、医疗纠纷调解机构等在履职过程中发现医务人员有不良执业行为记分线索的，应当及时移交卫生健康监督机构处理。

第十五条  卫生健康监督机构查实医务人员有不良执业行为的，应当在10个工作日内制作《苏州市医务人员不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》）并送达该医务人员，同时抄送发生医务人员不良执业行为的医疗卫生机构及其主要执业机构；非本地执业注册的，同时抄送注册地卫生健康主管部门。

卫生健康监督机构应当及时将医务人员不良执业行为记分情况上报卫生健康主管部门，并录入苏州市卫生健康综合监管信息平台。

第十六条  医务人员对不良执业行为记分有异议的，可在收到《通知书》之日起3个工作日内向同级卫生健康主管部门提出异议申请，逾期不提出异议申请的，视为同意记分结果。

卫生健康主管部门应当自接到异议申请之日起10个工作日内对异议申请做出处理。经核实记分有错误或者不准确的，应当予以更正。

第十七条  一次监督检查中发现医务人员多次违反同一种记分情形的，按发生一次不良执业行为予以记分。

一次监督检查中发现医务人员同一种不良执业行为涉及多种记分情形的，按记分分值高的情形予以记分。

一次监督检查中发现医务人员存在两种以上不良执业行为的，应当分别记分。

第十八条  医务人员涉嫌存在过度医疗或者医疗欺诈行为的，由不良执业行为发生地的医学会进行专业认定，医学会的认定意见可以作为不良执业行为记分的依据。

第十九条  医务人员不良执业行为记分周期为三年，记分周期按照自然年度计算。一个记分周期期满后，该周期内的记分分值自动清零，重新开始下一个周期的记分。

卫生健康监督机构查实医务人员存在不良执业行为时，该不良执业行为发生时间所在的记分周期已期满的，应当将该不良执业行为记录在现记分周期内，并同时注明不良执业行为发生的时间。

第二十条  卫生健康主管部门或者医疗卫生机构应当按照下列规定对已经记分的医务人员给予相应处理：

（一）累计记分达到8分不满10分的，由其主要执业机构或者指定机构对其进行法律知识离岗培训1个月，并报准予其执业注册的卫生健康主管部门备案，其中医师离岗培训期间其注册和备案的所有执业机构应当限制其处方权；

（二）累计记分达到10分不满12分的，由其主要执业机构或者指定机构对其进行法律知识离岗培训2个月，并报准予其执业注册的卫生健康主管部门备案，其中医师离岗培训期间其注册和备案的所有执业机构应当限制其处方权；

（三）累计记分达到12分及以上的，由其主要执业机构或者指定机构对其进行法律知识离岗培训3至6个月，延迟一年晋升（聘任）高一级职务或者职称（自符合申报或者聘任时间算起），医疗卫生机构应当予以低聘、解职待聘、解聘等处理，并报准予其执业注册的卫生健康主管部门备案，其中医师离岗培训期间其注册和备案的所有执业机构应当取消其处方权；累计记分达12分以上的医师按照医师定期考核不合格处理，并接受指定机构考核，考核合格后恢复其执业，本周期内已累计记分清零；考核不合格的，由其执业注册的卫生健康主管部门注销注册，予以公告，并收回《医师执业证书》。

主要执业机构为二级以下医疗卫生机构的医务人员由卫生健康主管部门指定的机构进行离岗培训；主要执业机构为二级及以上医疗卫生机构的医务人员由所在医疗卫生机构对其进行离岗培训。

第二十一条  本办法规定予以记分的不良执业行为按照相关法律、法规、规章规定应当受到行政处罚的，不得以记分代替处罚、纪律处理、处分，或者只处罚、纪律处理、处分不记分。

医务人员不良执业行为记分要与医疗卫生机构校验、评审等挂钩，对发生医务人员不良执业行为记分满12分的医疗卫生机构和相关人员报送至地方征信部门，依法纳入社会信用体系。

第二十二条  市级卫生健康监督机构负责组织全市记分管理工作的层级稽查，汇总全市医务人员不良执业行为记分记录，并按年度将记分情况和记分专项稽查工作情况报送市卫生健康主管部门。

第二十三条  卫生健康主管部门、卫生健康监督机构、医学会、卫生人力资源管理服务中心和医疗卫生机构等未按规定进行医务人员不良执业行为记分管理，或者弄虚作假、滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，按有关规定处理。

第四章  附则

第二十四条  本办法由苏州市卫生健康委员会负责解释。

第二十五条  本办法自2023年3月1日起施行，有效期3年。

附件：

1.苏州市医务人员不良执业行为记分通知书

2.苏州市医务人员不良执业行为记分更正通知书

3.苏州市医务人员不良执业行为记分告知书（人员）

4.苏州市医务人员不良执业行为记分告知书（机构）

5.送达回执

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