身份证号码

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来源地

省          市         区（县）

是否新冠肺炎确诊病人、疑似病人、无症状感染者

是£

否£

近14天是否与新冠肺炎确诊病人、疑似病人、无症状感染者有密切接触

是£

否£

是否有发热、干咳、乏力、腹泻等相关症状

是£

否£

近14天是否去过新疆乌鲁木齐和喀什（根据上级防控指令动态调整）

是£

否£

是否与新疆乌鲁木齐和喀什（根据上级防控指令动态调整）来绍未满14天的人员有密切接触

是£

否£

近28天是否去过国外或与国外来绍兴未超过28天人员接触

是£:___（国家）

否£

当前的健康状态是否有异常

是£

否£

7天内是否做过血清抗体和核酸检测

是£:

血清抗体___性

核酸___性

否£

备注说明：

本人对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传染、扩散，本人愿承担由此带来的相关法律责任。

申报人：                       年     月     日

由现场工作人员填写

口罩

健康码

是否为绿码

体温

是否同意进校

是£    否£