现住址

联系方式

与确诊病例或疑似病例接触史      (是/否)

与疫情高发地区人员接触史          (是/否)

本人或家庭成员为疑似或确诊病例 （是/否）

家庭成员是否滞留在疫情中高风险地区 (是/否)

以 下 内 容 每 天 填 写

日期

体温（℃）

健康状况（填是/否）

出行及返回时间

交通

工具

同行

人员

发热

咳嗽

出行   时间

返回 时间

37.3℃以上

乏力

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健康监测卡填写要求:

1.此健康卡自距离现场审核日前14天起开始记录，直至审核当天。

2.每日体温监测两次，上下午各一次，时间尽量固定。

3.测量体温前30分钟尽量避免剧烈运动、进食、喝冷热水、沐浴或者进行冷热敷。

4.如果测量值高出正常范围一点，可能存在误差，可多次测量取平均值。

5.如果发现体温异常可及时前往医疗机构发热门诊进行甄别。

6.此健康监测卡须经本人签字。

7.此表要如实填报，如果发现有瞒报、误报等现象，将按国家和省有关疫情防控相关规定处理。

本人签字

上交日期