医学学历

大专

所学专业

临床医学

取得学历

年   月

20xx.07

报考类别

110（代码可在报名成功通知书上查看）

有效身份证件号码

350204xxxxxxxxxx

证 件

有效期

20xx.0x

工作机构

名称

厦门思明xxxxxxxxx门诊部

地址

厦门市思明区xxxxxxxxx

邮编

361000

登记号

PDY00xxx-X3502xxxxxxx

法人姓名

张XX

工作起止

时   间

（xxxx  ）年（ x ）月   至（   2021   ）年（ 2 ）月

主要工作

岗位(科室)

岗位(科室)

名称

带教老师评价

带 教 执 业

医师执业证书号码

带教老师签字

合格

不合格

Xx

110xxxxxxxxxx

工作机构

考核意见

我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。

合格 （   ）     不合格（       ）

单位法人代表/法定代表人签字：

（单位公章）

2021 年 月  日

注：

1.带教老师对考生从岗位胜任力（如：基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

3.本表栏目空间不够填写，可另附页。