民   族

所学专业

医学学历

取得学历

年   月

有效身份证件号码

证 件

有效期

报考类别

试用机构

名称

地址

邮编

登记号

法人姓名

试用起止

时   间

（）年（ ）月  至（        ）年（ ）月

主要试用

岗位(科室)

岗位(科室)

名称

带教老师评价

带 教 老 师

医师执业证书号码

带教老师签字

合格

不合格

试用机构

考核意见

我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。

合格 （       ）    不合格（       ）

单位法人代表/法定代表人签字：

（单位公章）

年   月   日

注：

1.带教老师对考生从岗位胜任力（如：基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

3.本表栏目空间不够填写，可另附页。