医学学历

所学专业

取得学历

年   月

报考类别

有效身份证件号码

工作机构

名称

地址

邮编

登记号

法人姓名

工作起止

时   间

（         ）年（ ）月   至（         ）年（ ）月

主要工作

岗位(科室)

岗位(科室)

名称

带教老师评价

带 教 执 业

医师执业证书号码

带教老师签字

合格

不合格

工作机构

考核意见

及承诺

合格 （       ）     不合格（       ）

承诺本表中所证明内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应责任，并承担由此所造成的一切后果。

单位法人代表/法定代表人签字：           单位公章

                             年   月   日