很多学校都实行了临床执业医师分阶段考试。医学教育网整理了临床执业医师第一阶段理论知识大纲要求掌握的内容：气胸。希望对各位考生有所帮助：

一、气胸的临床表现有哪些？

症状

1.症状与有无肺内原有疾病及原有肺功能状态有关，若原有疾病已经存在严重肺功能减退，即使气胸量小，也可有明显的呼吸困难。

2.症状与气胸发生的速度有关，若发生气胸速度慢且积气量少，患者可以没有明显不适，或者仅有轻微胸痛、气短，活动时症状稍明显；发生气胸速度快且积气量多时，患者可以有严重呼吸困难，甚至出现发绀。

3.症状与胸膜腔内积气引起的压力大小有关，压力高，症状明显。张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位；患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发绀、冷汗淋漓、脉速、虚脱、心律失常，甚至发生意识不清、窒息、呼吸衰竭，可以引起短时间内死亡。

4.起病前部分患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，但多数患者在正常活动或安静休息时发生，偶有在睡眠中发病者。大多数起病急骤，患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，系气体刺激胸膜所致。少数患者可发生双侧气胸，以呼吸困难为突出表现。

体征

1.体征取决于积气量的多少和是否伴有胸腔积液。少量气胸体征不明显，尤其在肺气肿患者更难确定，听诊呼吸音减弱具有重要意义。

2.大量气胸时，气管、纵隔向健侧移位，患侧胸部隆起；呼吸运动与触觉语颤减弱；叩诊呈过清音或鼓音，心、肝浊音界缩小或消失；听诊呼吸音减弱或消失。

3.左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音，称Hamman征。液气胸时，胸内有振水声。

4.血气胸如失血量过多，可使血压下降，甚至发生失血性休克。

5.开放性气胸胸壁伤口可闻及气体进出胸腔发出声音，气管向健侧移位，患侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。

6.张力性气胸时患侧肺完全被压缩萎陷，气管、纵隔向健侧显著移位，使健侧肺同时受压，腔静脉回流障碍，心率快、血压低、颈静脉怒张。胸腔内的高压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿及(或)面、颈、胸部甚至全身的皮下气肿。患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊呈鼓音，呼吸运动幅度减低，呼吸音消失。

二、气胸的并发症有哪些？

1.脓气胸由金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪样肺炎可并发脓气胸，也可因胸穿或肋间插管引流所致。

2.血气胸自发性气胸可以伴有胸膜腔内出血，常与胸膜粘连带内血管断裂有关，肺完全复张后，出血多能自行停止。若继续出血不止，除抽气排液及适当输血外，应该考虑开胸止血。外伤性气胸胸壁损伤常常合并出血，需要判断是否活动性出血，确定治疗方案。

3.纵隔气肿与皮下气肿由于肺泡破裂逸出的气体进入肺间质，形成间质性肺气肿。气体可进入纵隔，甚至进入胸部或腹部皮下组织，导致皮下气肿。张力性气胸抽气或闭式引流后，亦可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿，或全身皮下气肿及纵隔气肿，颈部可因皮下积气而变粗。气体积聚在纵隔间隙可压迫纵隔气管、大血管，出现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛，并向双肩或双臂放射。疼痛常因呼吸运动及吞咽动作而加剧。患者发绀、颈静脉怒张、脉速、低血压、心浊音界缩小或消失、心音遥远、心尖部可听到清晰的与心跳同步的“咔嗒”声(Hamman征)。X线检查于纵隔、气管、支气管旁或心缘旁(主要为左心缘)可见透明带。皮下气肿及纵隔气肿可以随胸腔内气体排出减压而自行吸收。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环，可作胸骨上窝切开排气。

三、气胸的治疗有哪些？

1.少量气胸的处理原则少量气胸尤其是首次发生的气胸无需特殊处理，酌情予镇静、镇痛等药物，由于胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分压存在压力差，每日可自行吸收胸腔内气体容积(胸片的气胸面积)的1.25%——1.8%，胸腔内的积气一般可在1——2周内自行吸收。年龄偏大、合并有肺内疾病如COPD的患者，在气胸发生后24——48小时内需密切监测病情改变，其胸膜破口愈合慢，呼吸困难等症状较严重，即使气胸量较小，原则上也不主张采取保守治疗。

2.大量气胸的处理原则大量气胸或者复发性气胸，需要进行胸膜腔穿剌，抽尽积气或行胸腔闭式引流术，促使肺尽早膨胀。部分患者需要手术治疗。

（1）胸腔穿刺抽气：适用于呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。抽气可加速肺复张，迅速缓解症状。

（2）定位：通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限性气胸则要依据体征及X线确切定位，选择相应的穿刺点。

（3）操作：皮肤消毒后局部麻醉，用气胸针或细导管沿肋骨上缘穿刺入胸腔，随后连接于50ml或100ml注射器或气胸机抽气并测压，直到患者呼吸困难缓解为止。

（4）一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气1次。

3.开放性气胸急救处理原则

(1)院前急救：使用无菌敷料如凡士林纱布、纱布、棉垫或清洁器材如塑料袋、衣物、碗杯等制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮性伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重或有张力性气胸表现，应在伤员呼气时开放密闭敷料，排出高压气体。

(2)送达医院后

1）给氧，补充血容量，纠正休克。

2）清创、缝合胸壁伤口；阻断空气进入胸腔的通路，缓解呼吸困难症状。

3）尽快做胸腔闭式引流；避免发生张力性气胸，促进肺尽快复张。

4）怀疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血时，则需开胸探查手术。

5）给予抗生素，鼓励患者咳嗽排痰，早期活动，预防感染。

4.张力性气胸急救处理原则张力性气胸是可迅速致死的危急重症，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重并发症，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气，如果没有抽气设备，可用粗针头迅速刺入胸膜腔，使张力性气胸转换为开放性气胸，以达到暂时减压的目的。然后再外接单向活瓣装置，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。进一步再放置胸腔闭式引流。

5.影响肺复张的因素包括患者年龄、肺内原有疾病、气胸类型、肺萎陷时间长短以及治疗措施等。

6.胸腔闭式引流术的适应证

（1）不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重。

（2）交通性开放性气胸或张力性气胸。

（3）反复发生气胸、胸腔穿刺术治疗后气胸无改善的患者。

（4）需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸患者。

（5）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发患者。

无论其气胸容量多少，均应尽早行胸腔闭式引流。

7.胸腔闭式引流术的方法

（1）根据体征及影像学结果，确定插管引流的部位，引流气体一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，引流液体则在腋中线与腋后线间第6——8肋间隙。如果是局限性气胸，则应根据X线胸片或在透视下选择适当部位进行插管排气引流。

（2）消毒后全层局部浸润麻醉，在选定部位先用气胸箱测压以了解气胸类型，然后平行于肋骨上缘切开皮肤1——2cm，钝性分离肌层，置入内径24——28F、带侧孔的胸腔引流管，拔去针芯，引流管的侧孔应深入胸腔内2——5cm，皮肤缝线固定导管，引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气体、液体克服0.3——0.4kPa(3——4cmH2O)的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。

（3）插管成功后引流管内持续逸出气泡，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺可在几小时至数天内复张。对肺压缩严重、时间较长的患者，插管后应避免胸腔内压力骤降产生肺复张后肺水肿。

（4）术后保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流液量。当引流管内无气体和液体排出1——2天、患者气急症状消失、经透视或摄片证实肺已经完全复张时，可在患者深吸气后屏气时拔除引流管，并封闭伤口。有时虽然引流管内没有液体气体溢出，但患者症状不缓解，应该注意导管是否不通畅，需及时更换导管或作其他处理。

（5）闭式引流装置持续漏气或继发性气胸患者因为气胸分隔，肺难以膨胀时，有时需插入多根引流管。两侧同时发生气胸者，也可在双侧胸腔插管引流。若经水封瓶引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能复张，可在引流管加用负压吸引装置，一般负压为-10——-20cmH2O，以利加快气体排除，促使肺膨胀。必要时考虑开胸探查手术。

8.胸膜粘连疗法胸膜粘连疗法主要适应于：①持续性或复发性气胸；②交通性气胸经胸腔闭式引流及负压吸引失败者；③肺功能不全，不能耐受手术者。

常用硬化剂有白介素-2、高渗葡萄糖溶液(一般为10%——25%)、滑石粉2——8g，用生理盐水100ml稀释后经胸腔引流管注入，夹管1——2小时后引流；或经胸腔镜直视下喷洒粉剂。胸腔注入硬化剂前，要求使肺完全复张或者胸腔闭式引流液＜200ml/d时应用。为避免药物引起的局部剧痛，先注入适量利多卡因，让患者转动体位，充分麻醉胸膜，15——20分钟后注入硬化剂。观察1——3天，经X线透视或摄片证实气胸已吸收，可拔除引流管。此法成功率高，主要不良反应为胸痛、发热，滑石粉可引起急性呼吸窘迫综合征继发感染，应用时应予注意。

9.手术治疗适用于开放性气胸、血气胸、先后或同期发作的双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸、肺膨胀不全、引流后持续漏气，以及影像学可见明显肺大疱的患者。手术治疗成功率高、安全、复发率低。

（1）电视辅助胸腔镜手术(VATS)：电视胸腔镜下全面、仔细探查肺表面，对于成簇的以及局限性肺气肿继发的肺大疱，在病变基底正常肺组织，以腔镜下切割缝合器行肺楔形切除或肺大疱切除。对于孤立、窄蒂的大疱可行结扎，散在的胸膜下小疱，可以10——15W低频电凝处理，使之萎陷、固化。极少数大疱波及整个肺段或肺叶的患者需要行肺段或肺叶切除。

（2）开胸手术：在VATS下处理困难或无法彻底处理大疱，或者技术水平不成熟的情况下可考虑中转开胸。

（3）胸膜固定：胸膜摩擦或胸膜剥脱以及滑石粉等药物固定。不适用于局限或少量肺大疱患者。对于肺质量差、弥漫性肺大疱或经手术治疗后仍反复发作的患者，无法彻底消灭肺大疱，而需要通过消灭胸膜腔而达到预防复发的目的时，可选用胸膜固定术。

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