关于医师定期考核机构信息登记表(河北省2017-2018年周期)，根据官方发布的通知，详细信息整理如下：
医师定期考核机构信息登记表
| 机构名称 | |||
| 机 构 性 质 |
□医疗机构 医疗机构执业许可证号码 |
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| □预防、保健机构 中华人民共和国组织机构代码证号码 |
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| □医疗卫生行业、学术组织 社会团体法人登记证号码 |
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| 机构地址 | |||
| 法人代表 | |||
| 联系人姓名 | 联系电话 | ||
| 机构一 般情况 |
床位情况 张（以卫生行政部门批准设置床位数为准） 医师总数 人：其中高级职称 人、中级职称 人； 医师 人、助理医师 人。 |
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| 提 交 材 料 目 录 （附后） |
1.医师定期考核机构信息登记表； 2.医疗机构执业许可证（医疗、保健机构），中华人民共和国组织机构代码证（预防机构）或社会团体法人登记证书（医疗卫生行业、学术组织）副本复印件； 3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历； 4.医师定期考核工作制度和具体实施方案； 5.省级卫生行政部门规定的其他材料。 |
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| 申请单位 意 见 |
法人代表（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 |
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| 主管部门 意 见 |
年 月 日 单位（盖章） |
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注：此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。
联 系 人：省医师定考办 梁 忆 邵 艺 刘莎莎
联系电话：0311-85989610
通知原文：河北省中医药管理局关于开展2017-2018年周期全省医师定期考核工作的通知
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