病历摘要：患者男性，60岁。18时聚餐，饮39度白酒约250ml（平时可饮同类酒400ml而不醉），半小时后出现阵发性腹痛，伴恶心，于20时来院 急诊。有高血压病史8年，平时服心痛定10mg，每日三次，血压波动在20～24／12～13.3kPa.平时无胸闷及心绞痛。体检：体温36.8℃，脉 搏90次／分，呼吸22次／分，血压20／10kPa.心律齐，肺听诊无异常，腹软，剑突下压痛（士），无腹肌紧张，四肢活动正常。

　　1.提问：急诊时的诊断应考虑哪些急性病？

　　A.急性胃炎

　　B.急性胆囊炎

　　C.急性胰腺炎

　　D.也急性胃肠炎

　　E.心绞痛

　　F.高血压病

　　G.急性心肌梗塞

　　H.脑血管意外

　　I.胃穿孔

　　J.急性酒精中毒

　　答案：ABCDI医学|敎育网搜集整理

　　解题思路：阅读病历摘要可归纳出病人的特点：①老年男性病人；②有高血压病8年；③有聚餐及饮酒诱因；④急性发作上腹痛伴恶心；⑤体检血压较平时略低；⑥无 腹膜刺激征；⑦无肢体功能障碍。然后根据提问的要求，对备选答案中的急性疾病进行分析。提问要求考虑是哪些疾病而不是哪种疾病，所以在选择答案时应考虑可 能的范围。而且病人是急诊，且提问的是哪些急性疾病，故不必更多的考虑患者以往患过何种慢性病。在提供的10项备选答案中，高血压病已存在8年，平时服心 痛定，血压控制在20～24／12～13.3kPa，而此次患病后的血压是20／10kPa，比平时略低，而不急剧升高，虽然高血压病是存在的，但不属提 问中的急性疾病，因此这是一个错误的答案。这就要求考生准确理解提问的内容，而选出相应的答案，才不至于答非所问。患者平时可以饮39度的白酒400ml 而不醉，此次病前只饮39度白酒250ml，而且病人无兴奋、烦燥及嗜睡等方面的症状，因此急性酒精中毒的可能性是不存在的。也是个错误答案。而病人患病前有聚餐及饮酒的诱因，故消化系统的几种疾病都是有可能的，应是正确答案。至于有无脑血管意外，应予考虑，因病人年龄60岁，有高血压病史，加上饮酒的诱因，是有可能出现脑溢血或脑梗塞的， 但患者无意识障碍，无瞳孔改变，无脑膜刺激征，无肢体功能障碍，故脑血管意外的可能性不大。在回答此问题时，比较困难的是有无急性心肌梗塞及心绞痛。因为 没有典型的心绞痛症状，亦无心电图资料，因此很难肯定其有或无。但是患者年龄60岁，有高血压病8年，有聚餐及饮酒诱因，出现阵发性上腹痛，且伴有恶心， 血压又比平时略低，这些情况对一名心血管科医生来说，也是心血管病变的线索，尤其是不典型的急性下壁心肌梗塞，可以表现为腹痛及恶心，所以是不能轻易放过 的，但却无充分的根据，因此可以暂时作为无效答案，等待有关资料补充后再进一步分析。

　　2.提问：急诊应进行哪些主要的检查？

　　A.血常规

　　B.床边心电图

　　C.腹部平片

　　D.头颅CT检查

　　E.大便常规及潜血试验

　　F.血清淀粉酶测定

　　G.纤维胃镜检查

　　H.血清心肌酶测定

　　答案：ABCF医`学敎育网搜集整理

　　解题思路：在回答此问时，要紧密结合病历摘要，抓住病人的特点，准确理解提问。从8项备选答案来看，检查着重是针对两个方面，一是腹部疾病，另一个是心血管 疾病。而且是主要的检查项目，并非全面检查。抓住了这些，很快便可确定进行头颅CT检查是错误的，因为无该检查的指征。围绕着腹部的检查有5项。血常规检 查除了能了解病人的血红蛋白，红细胞情况之外，还可以排除腹部感染性疾病；拍腹部平片主要能排除腹部空腔脏器穿孔和梗阻，血清淀粉酶测定目的在于排除急性 胰腺炎，值得注意的是，一般在发病后4～5小时血清淀粉酶才开始升高。但作为一位老年人，有聚餐和饮酒后阵发性腹痛的病史，测定血中淀粉酶是需要的，即使 是了解其基础数值也是很有意义的。从病历摘要看，病人无胃穿孔或消化道大出血的征象，纤维胃镜检查是一种介入性检查，尚无明确的检查指征。而对该病人是否 做大便常规及潜血试验无关紧要，可作为无效答案。所以，第1、3、6三项答案是正确的，第7项是错误的。围绕着心血管疾病的检查有两项，作为老年高血压病 患者，有聚餐、饮酒的病因和阵发性腹痛的症状，需要排除心脏疾病，故做床边心电图是非常必要的。就心肌梗塞而言，心电图检查的阳性结果往往要早于心肌酶测 定。血清心肌酶检查以CK的升高最早，平均在发病后6小时开始升高，24小时达高峰，2～4天恢复到病前水平；谷一草转氨酶（AST）一般要在发病后 6～12小时始升高；乳酸脱氢酶（LDH）升高则更迟。而本例是在发病后90分钟左右已达急诊室，即使有急性心肌梗塞，其酶亦在正常范围之内，因此不是首 选的检查。但是作为一个心血管科的医生，虽然知道其酶是正常的亦往往要进行一次检查，以了解其动态变化，不仅对诊断有帮助，而且可以观察病情变化。但对一 些非心血管专业的医生可能不会考虑进行血清心肌酶检查，也不能说错，所以此项检查列为无效答案较为合适。

　　提示：进一步体检，病人神志清，颈软无抵抗，心肺听诊无异常，腹软，上腹部无明显压痛及反跳痛，无包块，墨菲氏征阴性，叩诊肝浊音界存在，四肢运动正常，病理征阴性，血淀粉酶正常。WBC11×10[~9.gif]/L，N0.78，CK100u/L.

　　3.提问：此时可以排除以下哪些疾病？

　　A.急性胃炎

　　B.急性胆囊炎

　　C.急性胰腺炎

　　4.急性心肌梗塞

　　E.心绞痛

　　F.脑血管意外

　　G.胃穿孔

　　答案：BCFG

　　解题思路：回答这个问题，主要是进行鉴别诊断，测试医生的内科基础知识与综合能力。从所提供的资料看，病人神志清醒，颈软无抵抗，亦无头痛之 主诉，四肢运动正常，病理征阴性，这些资料均提示病人的神经系统无受损的表现，尤其是无中枢神经定位体征。这样就初步排除了脑血管意外的诊断。还有一点就 是病人有恶心，假如是脑血管意外，导致颅内压升高而引起恶心，则往往合并有头痛、血压升高、心率减慢，而病历和提示中这些均不存在，故从这点也可以排除脑 血管意外的诊断。病人发病后虽有腹痛，但腹壁始终是柔软的，无压痛及反跳痛，也就是说无腹膜刺激征，且肝浊音区存在，所以胃穿孔的诊断是不能成立的。而无 腹膜刺激征，加上墨菲氏征阴性、无黄疸、无向右肩的放射痛，所以急性胆囊炎也可以排除。同样的道理，急性胰腺炎亦基本上可以排除。剩下急性心肌梗塞、心绞痛、急性胃炎尚无法进行鉴别或排除。

　　提示：床边心电图检查发现STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上型抬高1.1mv，STV1、2压低0.075mv，病人出现胸骨下段压榨样疼痛。

　　4.提问：该病人明确的诊断有以下哪些？

　　A.急性胃炎

　　B.急性胆囊炎

　　C.急性下壁心肌梗塞

　　D.变异型心绞痛

　　E.高血压病

　　F.急性心包炎

　　G.胆心综合征

　　答案：CE医学敎育/网搜集整理

　　解题思路：当病人进行床边心电图检查以后，发现心电图STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上抬高1.1mv，诊断已较明确，但仍须对ST段抬高进行鉴别，主要考虑的有急性心肌梗塞、急性心包炎、变异型心绞痛、胆心综合征等。这四种情况的鉴别在于：急性心包炎的ST段抬高常发生于S波之后，且ST段呈凹面向上，亦即马鞍型，其抬高幅度较小，一般小于5mm，而且出现的导联较广泛，多数伴有窦性心动过速和低电压，而且在急性期尚无心包积液时， 可有持续胸痛及心包摩擦音，这几点可以进行鉴别。该例ST段抬高局限于下壁导联，呈弓背向上型，无窦性心动过速及低电压，无心包摩擦音，因此可以排除急性 心包炎。而变异型心绞痛常发生于夜间，尤其是后半夜更易发生，而此病人疼痛是在晚上20时左右。其次多数变异型心绞痛病人的发作呈定时性，尤其是在迷走神 经兴奋时更易出现，而此病人在饮酒之后发作，心率亦较快，处于交感神经兴奋的状态下。第三点，变异型心绞痛的ST段抬高一般比急性心肌梗塞要低些，而且随 心绞痛的消失而降至正常。这里只有一次心电图，尚无更多证据完全排除之。但是如果用急性心肌梗塞来分析则更好，因为此病人有高血压病史8年，年龄60岁， 发病前有饮酒诱因，有胸骨下段压榨样疼痛，其ST段抬高是呈弓背向