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　　第十五章　　呼吸困难

【考频指数】★★★★

【考点精讲】

呼吸困难常见考点

呼吸系统疾病引起的呼吸困难。

1.吸气性呼吸困难

大气道狭窄，如急性喉炎、喉头水肿、气管异物，气管肿瘤或气管受压。因吸气费力查体可见“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙明显凹陷）。

2.呼气性呼吸困难

哮喘、COPD——由于小气道或肺泡弹性回缩力下降，呼气费力，呼气时间延长。

3.混合型呼吸困难

重症肺炎、大面积肺栓塞、气胸、大量胸腔积液、肺间质纤维化——气体交换面积减少，呼气浅快、局部呼吸音减弱或消失、可伴有病理性呼吸音。

4.心源性呼吸困难

左心衰竭——活动后呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸。有明显的喘憋、呼吸急促，伴有大汗，严重者咯白色或粉红色泡沫痰，又称为心源性哮喘。

右心衰竭及心包大量积液—因呼吸运动受限、肺受压、气体交换面积减少因而出现。先天性发绀型心脏病由于血氧含量下降可导致呼吸困难。

5.中毒性呼吸困难

代谢性酸中毒——呼吸深大而节律规整；

糖尿病酮症酸中毒者——呼气中有烂苹果味；

尿毒症所致代谢性酸中毒——呼气中有氨味；

一氧化碳中毒者有——口唇呈樱桃红色；

有机磷中毒——大量白色泡沫痰伴全身湿冷、肌颤、瞳孔缩小。

6.中枢性呼吸困难——颅内压升高——表现为呼吸深慢、节律不规则。

7.精神性呼吸困难——癔症患者呼吸浅快，常伴有口周麻木、手足搐搦；精神症患者常自诉有胸闷、气短，长出气后感到舒适。

8.贫血——严重贫血者有睑结膜、甲床苍白。

处理和转诊

呼吸困难的处理

1.对症处理　①休息、吸氧 ( COPD患者宜低流量给氧）；②帮助患者采取可缓解症状的体位；③保持呼吸道通畅，及时清理分泌物，可酌情给予解痉、祛痰药物。

2.尽可能明确呼吸困难的病因，根据病因进行处理；如哮喘可使用支气管解痉药，心源性哮喘可用强心、利尿、扩张血管药；糖尿病酮症酸中毒应使用胰岛素治疗；大量胸腔积液及气胸者应作胸腔穿刺治疗。对于不能判断是支气管哮喘还是心源性哮喘的患者可先给予茶碱治疗以缓解症状。

转诊指征

1.原因不明；2.不能缓解；3.急性喉炎、重症哮喘、急性心肌梗死、严重心律失常、大面积气胸及胸腔积液、COPD并发严重并发症、中枢性呼吸困难、急性肺栓塞。

【进阶攻略】

此知识点是病史采集及病例分析必试题，也容易出一些A1或A2型题目。

诊疗思路：

首先了解病人呼吸困难发作的时间、诱因、进展及缓解方式，以便于明确呼吸困难的类型，排除精神疾病。

再询问病人的伴随症状①发热：提示感染性疾病：如肺炎、胸膜炎、心包积液；②一侧胸痛：见于胸膜炎、气胸、肺动脉栓塞，胸骨后疼痛见于缺血性心脏病合并左心衰竭；③咳嗽、咳黄痰见于COPD,咳大量浆液性泡沫痰见于急性左心衰竭及有机磷中毒引起的急性肺水肿。

询问诊疗经过并通过症状可体征判断病情轻重对症处理后及时转诊。

【易错易混淆辨析】

肺源性呼吸困难：哮喘者肺部叩诊浊音，呼气延长、可及哮鸣音；肺炎者胸部叩诊局部浊音，局部支气管呼吸音，局部湿性啰音；气胸者患侧鼓音，患侧呼吸音消失；胸腔积液：患者浊音或实音，呼吸音减弱或消失；COPD：全肺过清音，呼吸音减弱，可及干、湿性啰音。

心源性呼吸困难：急性左心衰竭肺底或全肺水泡音，心界扩大，心尖部奔马律/杂音。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.呼气性呼吸困难常见于

A.急性喉炎

B.气管异物

C.支气管哮喘

D.肺炎球菌肺炎

E.喉头水肿

二、A2型选择题

1.男，45岁。发作性呼吸困难5年，再发3天，伴咳嗽、咳粉红色泡沫痰。查体：端坐呼吸，BP 135/90mmHg，双肺可闻及湿啰音。其发生呼吸困难最可能的病因是

A.支气管哮喘

B.慢性阻塞性肺疾病

C.急性左心衰竭

D.支气管扩张

E.肺炎

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.C

【答案解析】呼气性呼吸困难主要见于：①慢性阻塞性肺病如慢性支气管炎、阻塞肺气肿等；②支气管哮喘。因此答案是C，其余除肺炎球菌肺炎严重时引起混合性呼吸困难外，均为吸气性呼吸困难。

二、A2型选择题

1.C

【答案解析】本病人考虑急性左心衰竭所致的呼吸困难，病因出现咳嗽、咳粉红色泡沫痰，且双肺可闻及湿啰音，提示急性肺水肿，支持急性左心衰竭的诊断。

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