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第十三章 咳嗽与咳痰
【考频指数】★★★★
【考点精讲】
干性咳嗽——急性或慢性咽峡炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄等，及使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。
湿性咳嗽——慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。
声音嘶哑——声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致。
鸡鸣样咳嗽——连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、气管受压、会厌或喉部疾患。
金属音咳嗽——纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致。
声音低微或无力——严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。
伴随症状
伴发热：多见于急性呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等。
伴胸痛：常见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞和自发性气胸等。
伴呼吸困难：见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、COPD、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺水肿（左心衰竭）、气管或支气管异物。
伴咯血：常见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等。
伴大量脓痰：常见于支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染。
伴有哮鸣音：多见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等；当支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞时可出现局限性分布的哮鸣音。
伴有杵状指(趾)：常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。
咳痰的性质
黄色脓样痰——化脓性感染所致。
粉红色泡沫痰——肺水肿的特征。
铁锈色痰——肺炎双球菌引起的大叶性肺炎的典型特点。
黑色或灰白色痰——煤尘肺和各种硅沉着病。
红色胶样痰——支气管肺癌、肺炎克雷伯菌肺炎。
果酱样痰——肺吸虫病的典型表现之一。
大量稀薄痰——肺泡细胞癌的特征。
大量脓性泡沫痰——肺脓肿和支气管扩张的典型特点。
清水样痰伴有“粉皮”样囊壁——肺包囊虫病临床诊断的重要依据。
诊疗思路
1.明确咳嗽、咳痰的性质及特点；
2.根据伴随症状排除诊断寻找病因；
3.详细查体并行必要辅助检查：血常规检查、指尖氧饱和度和胸片的检查、结核和HIV感染的检查、肺功能（哮喘、COPD）；鼻窦部CT（鼻窦疾病）；食管pH监测（胃食管反流病）；痰培养（结核等感染性疾病）；痰细胞学检查、胸部CT、支气管镜（恶性肿瘤）等。
【危险信号】呼吸困难、咯血、体重下降、结核或HIV感染的危险因素、淋巴结肿大。
4.处理原则
治疗咳嗽主要是治疗原发病。谨慎使用镇咳剂。
镇咳药——右美沙芬和可待因；
祛痰药——愈创甘油醚、溴己新、吐根；
雾化吸入可能有助于排痰。
支气管舒张剂——沙丁胺醇、异丙托溴铵、糖皮质激素吸入剂。
5.有危险信号；诊断不明确或治疗效果不佳；疑有结核或肿瘤；怀疑哮喘、胃食管反流、鼻窦炎等需明确诊断；患者或其家属要求。及时转诊。
【进阶攻略】
此知识点为非常重要的知识点，必须掌握。
【易错易混淆辨析】
咳痰的性质
粉红色泡沫痰：肺水肿的特征。
铁锈色痰：肺炎双球菌引起的大叶性肺炎的典型特点。
红色胶样痰：见于支气管肺癌、肺炎克雷伯菌肺炎。
大量脓性泡沫痰：肺脓肿和支气管扩张的典型特点。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.咳嗽但无痰可见于
A.急性支气管炎
B.慢性支气管炎
C.支气管扩张
D.气胸
E.支气管内膜结核
2.刺激性咳嗽不常见于下列哪项
A.咽喉炎
B.肺脓肿
C.二尖瓣狭窄
D.支气管异物
E.喉癌
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.D
【答案解析】咳嗽一般均伴咳痰，咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。因为气胸时呼吸道内无病理性分泌物，所以虽有咳嗽，但无咳痰。而其余疾病均于呼吸道内有病理性分泌物，所以均有咳嗽伴咳痰。
2.B
【答案解析】干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。
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