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第十章 肺炎的治疗原则、预防、转诊
【考频指数】 ★★★
【考点精讲】
一、成人肺炎
抗感染治疗：肺炎治疗的最主要环节。
抗菌治疗包括经验性治疗和抗病原体治疗。
抗生素治疗后48～72小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如用药72小时后症状无改善，需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。
一般在肺部感染控制不佳；重症肺炎、合并其他基础疾病出现恶化的情况需要转诊。
二、小儿支气管肺炎的治疗
1.采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。
（1）一般治疗及护理
氧疗：面罩给氧流量为2～4L/min，氧浓度为50%～60%。
（2）抗感染治疗
1）抗生素治疗——明确为细菌感染或病毒感染；继发细菌感染者应使用抗生素。
根据不同病原选择抗生素：
①肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉素（阿莫西林）；青霉素过敏者选用红霉素类；
②金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素；
③流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）；
④大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，绿脓杆菌肺炎首选替卡西林加克拉维酸；
⑤肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉素。
2）用药时间
一般应持续至体温正常后5～7天，症状、体征消失后3天停药。
支原体肺炎至少使用抗菌药物2～3周。
葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3周可停药，一般总疗程≥6周。
3）抗病毒治疗——无特效抗病毒药，病毒唑。
干扰素：对病毒性肺炎有效，雾化吸入比肌注疗效好。
聚肌胞、乳清液等。
（3）肾上腺皮质激素的应用
（4）并发症及并发症的治疗
（5）糖皮质激素
糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，减轻颅内压。
使用指征为：
①严重憋喘或呼吸衰竭；
②全身中毒症状明显（高热不是激素的适应症）；
③合并感染中毒性休克；
④出现脑水肿。
⑤胸腔积液（减少液体分泌）
⑥中毒性脑病。上述情况可短期应用激素。
2.预防 增强体质，减少被动吸烟，室内通风，积极防治营养不良、贫血及佝偻病等，注意手卫生、避免交叉感染。针对某些常见细菌和病毒，疫苗接种可有效降低儿童肺炎患病率。
3.转诊 缺氧不改善、气道不通、体温不退、一般状况差、需行气管插管、机械通气、重症肺炎、肺炎并发症、肺炎迁延不愈、慢性肺炎患儿应转诊治疗。
【进阶攻略】
重点掌握：首先明确病原体然后再选择不同的药物治疗。
【易错易混淆辨析】
青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等。老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类，可联合大环内酯类或氨基糖苷类。医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.主要用于治疗非典型病原（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）所致肺炎的抗菌药物种类是
A.β-内酰胺类抗生素
B.大环内酯类抗生素
C.氨基糖苷类抗生素
D.氟喹诺酮类
E.磺胺类
2.支气管肺炎肾上腺皮质激素常用
A.氢化可的松
B.泼尼松
C.泼尼松龙
D.甲基泼尼松龙
E.地塞米松
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.B
【答案解析】非典型病原所致肺炎首选红霉素，红霉素属于大环内酯类抗生素，故选B。
2.E
【答案解析】糖皮质激素的应用：糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性，改善微循环，降低颅内压。适应症：①全身中毒症状明显；②严重喘憋或呼吸衰竭；③合并感染性休克；④伴有脑水肿、中毒性脑病等。常用琥珀酸氢化可的松5～10mg/（kg·d），或地塞米松0.1～0.3mg/（kg·d），疗程3～5日。
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