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　　第三十三章　　意识障碍

【考频指数】★★★

【考点精讲】

意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重者昏迷。

常见病因

重症急性感染；

颅脑非感染性疾病；脑占位性疾病；颅脑损伤；癫痫；

内分泌与代谢障碍；

水、电解质平衡紊乱；

外源性中毒；

物理性及缺氧性损害。

临床特点

嗜睡——最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。

意识模糊——意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

昏睡——接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。

昏迷——严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三阶段。

1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。

2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

3）深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。

谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。

诊疗思路

1.确定病人出现意识障碍的特点、诱因、持续时间及程度。

2.根据伴随症状，判断病因：

①伴发热：先发热然后有意识障碍，可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。

②伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒、银环蛇咬伤等。

③伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。

④伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。

⑤伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。

⑥伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。

⑦伴低血压：可见于各种原因的休克。

⑧伴皮肤黏膜改变：出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病。口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。

⑨伴脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。

3.询问其他诊疗经过、一般情况，既往史、个人史、家族史等。

4.进行必要的辅助检查如：

（1）测血糖；

（2）测血生化、肝肾功能、血气分析；

（3）头颅CT；

（4）心电图、心肌酶、心肌坏死标志物、24小时动态心电图检查；

（5）头颅MRI；

（6）脑脊液检查；

（7）其他针对性辅助检查：血毒物检测。

5.处理原则

监测生命体征（脉搏、呼吸、血压）。保持呼吸道通畅，吸氧。禁止服用任何饮料或药物。若有呕吐则应将病人的头偏向一侧。对症支持治疗。寻找昏迷病因，争取尽早对因治疗。

6.转诊指征

严密监测生命体征。排除低血糖昏迷后均需立即转诊。低血糖症者，需立即给予口服糖水或静脉推注50%葡萄糖液40～60ml，并予5%或10%的葡萄糖液静滴维持。生命体征平稳后也要立即转诊。

【进阶攻略】

意识障碍最常见的原因为颅脑疾病，还见于各种原因；意识障碍的临床表现有嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊、谵妄状态、无动性缄默症、去大脑皮质综合征、植物状态。其主要鉴别点需要牢记，常考核A1型题。

【易错易混淆辨析】

先发热然后有意识障碍，可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。

伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。

伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.伴瞳孔扩大的意识障碍，下列不正确的是

A.颠茄类中毒

B.酒精中毒

C.氰化物中毒

D.低血糖

E.吗啡中毒

2.重症感染性疾病意识障碍的特点正确的是

A.先有意识障碍后发热

B.先发热然后有意识障碍

C.伴呼吸缓慢

D.伴心率减慢

E.伴瞳孔缩小

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.E

【答案解析】吗啡中毒时瞳孔缩小。

2.B

【答案解析】先发热然后有意识障碍，可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。

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