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病史采集:发热、腹痛、腹泻(19年试题)
解析:(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊
(1)发病诱因:如有无暴饮暴食、酗酒、劳累。
(2)发热:体温升高和变化情况,有无寒战。
(3)腹痛:是否为持续性疼痛,疼痛的性质,有无放射或转移,加重或缓解的因素(需问体位改变、呕吐后症状能否改善)。
(4)腹泻:发作时每天排便次数、量、性状,血液脓液是否与大便相混,有无里急后重,发作频度及持续时间,加重与缓解因素。
(5)伴随症状:有无畏寒、恶心、呕吐、腹胀、胸闷、胸痛、心悸、头晕。
2.诊疗经过
(1)患病后是否到医院就诊和检查,如血常规、尿常规、血尿淀粉酶、肝肾功能、胸部X线片、腹部B超、腹部平片或CT、心电图等,检查结果如何。
(2)治疗和用药情况,如是否应用过抗菌药物和止痛药等,疗效如何。
3.一般情况发病以来精神、饮食、睡眠、大便情况,尿色及尿量,近期体重变化情况。
(二)其他相关病史
1.有无药物和食物过敏史。
2.与该病有关的其他病史既往有无类似发作,有无胆石病、血脂异常、心血管疾病、消化性溃疡、慢性胰腺炎、泌尿道结石和肿瘤病史;有无外伤、手术史;有无烟酒嗜好。有无肿瘤病家族史。
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