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第01讲 病史采集导学
实践技能-病史采集
病史采集模板
姓名：___________单位：___________
准考证号：________________________
题组号：__________题号：__________
乡村全科助理医师（ ）（请在本人考试级别后括号内划“√”）
得分：______考官签名：_____ ____ ______
答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题）
问诊内容：
（一）现病史
（二）相关病史
反复练习14题
背熟模板，写字人类可识别，抓紧时间，绝不遗漏
先写框架：
一、现病史
病因诱因
主要症状
伴随症状
诊疗经过
一般情况
二、相关病史
过敏
三高等
一、现病史
病因诱因：
精神心理诱因：情绪变化、紧张等；
环境、躯体诱因：着凉（通常肺消）、受累（通常心肺）、饮食（通常消）、药物（通常心肺消）等；
（小技巧：实在不会就写无明显诱因）
主要症状特点：部位、性质、程度（次数、缓急）、类型、时间规律（起病、持续或加重时间），影响因素（加重或缓解因素）、发展及演变等
（小技巧：实在不会写所有症状都写**的部位、性质、程度、时间规律、影响因素。注意灵活运用）
每个症状的答题规律
1.发热 程度和热型（每日体温变化规律），有无畏寒、寒战。
2.疼痛 具体部位、程度、性质，发作频率，持续时间，加重或缓解因素。
（1）头痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，加重或缓解因素。
（2）胸痛：具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间，有无放射，加重或缓解因素（与活动、呼吸的关系）。
（3）腹痛：具体部位、性质、程度、发作频率、有无放射痛，与排便的关系，加重或缓解因素（与饮食的关系）。
3.咳嗽与咳痰
（1）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。有无咳痰，痰的性状和量。
（2）咳痰：性状、量、颜色、有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。
4.咯血 痰中带血的量、颜色、性状。此次咯血的急缓、性状和量。
5.水肿首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系。
6.呕血与便血
（1）呕血：次数、量、具体颜色，是否混有食物。
（2）黑便：次数、量、具体性状。
鲜血便：次数、颜色、性状。
7.腹泻 每日大便次数、量、性状，加重或缓解因素。
8.黄疸 发生部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒和皮肤黏膜出血。
9.尿急、尿频、尿痛
（1）尿急：程度，有无排尿困难、溢尿。
（3）尿痛：具体部位、性质、程度、出现的时间。
10.血尿 具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇或持续性。
11.阴道出血 出血量、出血颜色，有无血块。
12.意识障碍 程度、发生的经过及变化情况。
伴随症状
伴随症状与主、次要症状需有相关性，包括有临床意义的阴性症状（鉴别诊断用）如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热—怎么写？有方法！
诊疗经过
是否到其他医院就诊过，做过哪些检查（医院的检查项目）（小技巧：不记得哪些检查，写血尿便三大常规、胸片、心电图总能沾上边！）
用药情况，疗效如何（具体治疗“药物”方法、用量、疗效（小技巧：不会写，都写“未经正规治疗”）
一般情况
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等，注意位置变了
伴随症状的小结：
所有系统的万金油：发热、乏力！！！
呼吸系统的症状：胸痛、胸闷，咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛；
消化系统的症状：腹痛、恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦；
泌尿系统的症状：无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿，水肿，泡沫尿；
内分泌系统症状：消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗；
神经系统症状：头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍。
二、其他相关病史
1.药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等。
2.有无类似发作史，家族史及遗传史情况，烟酒嗜好，高血压、糖尿病、心脏病史；慢性（某系统疾病）病史。儿童喂养史，女性月经史、婚育史。
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