美国印象：深入细致的药学服务与实践：

受医院百人计划项目资助，我有幸于2012年9-12月赴桑佛德大学（Samford University）访问学习。

桑佛德大学建于1841年，是美国阿拉巴马州最大的私立大学，占地209英亩。药学院成立于1927年，教职员工59人，每年招收学生120人左右。

学习期间，我先后在库珀绿色慈善医院（Cooper Green Mercy Hospital）、阿拉巴马大学医学院西院（UAB Medical West Hospital）、佩里县诊所（Perry County Clinic）和基督医疗中心（Christ Medical Center）进行临床药学技能、药事管理方向的学习，了解了社区和诊所药房的工作流程和内容、临床药师在医院与社区的不同作用，并体验了桑佛德大学药学博士生的教学培养模式。

美国的药学服务

高血压、糖尿病等慢病的药学服务

药学服务是一种过程，药师通过与病人和其他专业人员合作，设计治疗计划，执行和监测将会对病人产生的治疗效果。当患者未经用药指导就已出院时，药师会对患者进行电话嘱药，进行用药指导。

家庭随访也是一种重要的形式，主要由药师和药学实习学生以“患者辅助项目”的方式开展，即主动到高龄、独居或残疾等行动不便的患者家中定期进行药学服务，测量患者的血糖和血压值，了解患者的药物使用情况。

对处方药的适宜性判断是体现药师专业能力的一个指标，部分医院的药师被授权能够根据患者的血糖水平调整糖尿病患者的降糖药剂量。

在库珀绿色慈善医院，护士、药师和营养师共同组织进行对糖尿病患者的教育。首先，执业护士讲解糖尿病的疾病情况，包括病因、症状、控制方法（饮食、运动及药物）、血糖仪的使用及胰岛素的注射方法；药师及实习药学博士生讲解降糖药的使用和注意事项；最后由营养师介绍糖尿病患者如何控制饮食。

万古霉素的血药浓度监测

阿拉巴马大学医学院的药师每天根据患者的肾功能计算使用万古霉素初始剂量和用药频率，并监测患者万古霉素的血药浓度。若初始剂量与实际首次用量不相符，或使用维持剂量时的用药频度未能使患者的万古霉素血药浓度维持在目标血药浓度时，药师会发电子邮件或打电话给医生建议。一些医院则直接授权药师可调整万古霉素的剂量及用药频度，同时药师会在患者的病历及电子信息系统中进行记录，以此与医生进行沟通。

抗生素的序贯治疗

如果患者能口服药品，无消化道溃疡、出血、肠道梗阻等，血药浓度平稳，使用一天以上且需继续用药时，药师有权将注射剂型与口服剂型生物利用度基本相近的抗生素替换成口服药，如喹诺酮类、甲硝唑等，同时药师在病历中记录更改的内容和原因。

药师开展健康教育

在进行药学服务的同时，美国的药师还积极开展药学健康教育，如：设立展台、开通广播节目等通过媒介讲解安全用药的知识，宣传药师在保障患者健康中所起到的重要作用。

影响用药安全的因素主要是四大环节：医生执业行为、护士处置行为、药师实践行为以及患者服药行为。在美国，临床药师的药学服务水平主要取决于药师在执业过程中向患者提供处方调剂、药学服务、指导合理用药和用药咨询等服务能力和水平。与患者的及时沟通、对患者用药信息进行记录、进行患者健康教育及用药服务等等都是药师在实践行为中要实施的，但目前我国许多药师忽略甚至缺失这一点。

药事管理

美国药师的工作范围

临床药师通常先在医院信息系统中检查患者的实验室指标医学教育网编辑整|理，如果有异常，再进一步确认是不是药物引起的或所用药物是否会加重患者的指标异常。

McWhorter药学院临床药学组的教师必须有一份在医院、诊所或社区的执业工作。通常他们上午在药房执业，包括查看患者的实验室指标以审核处方、进行患者用药教育，部分在诊所药店执业的药师也会进行药品的调剂工作。下午回药学院讲课、接待及解答学生的问题或进行其他事务性的工作。一些药学院的老师也会为药学技术员或药师进行继续教育培训。

目前美国的大多数医院已采用全信息化，患者所有的病程记录、检查等都由医生、护士直接录入医院电子信息系统，部分医院需要药师在医院信息系统上审核确认处方后，该医嘱才生效，护士才能给患者用药。库珀绿色慈善医院的药师审核处方时可以对处方做的操作有停止医嘱、修改医嘱、暂停医嘱、更新疗程、提醒医生修改医嘱及审核确认医嘱。医院药师也负责配置静脉输液、调剂毒麻药品及复核药学技术员的调剂工作。

多数美国医院采用Ominicell和Phynix两种智能药柜。药学技术员根据护士传输的智能药柜的药品补充细目备药，经药师核对签字后药学技术人员送入各病房的智能药柜并录入药品数量。

美国规定任何出售处方药物的药店或药品专柜，必须配备至少一名执业药师。药师除了调剂处方和解答用药疑问外，主要职责还包括审核患者所持药方的真伪，医生所开的处方药是否合理，开出的药量是否符合患者的情况，以及根据患者的医疗保险类型来正确处理账单等。

此外，药师还可以在药品研究、生产、质量管理、经营销售以及政府机构和药学院校等领域工作。

药品的不良反应上报

药品的不良反应问题已成为全球关注的重点之一。美国食品药品监督管理局（简称FDA）在药品不良反应（简称ADR）监测和处理中积累了大量成熟的经验，并为其他国家纷纷效仿和参照。ADR监测体系是由四方关键参与者共同合作构建的，即FDA、产品制造商、医务人员和药学工作者以及患者。

抗菌药物管理

在美国，主要从两个方面强化抗菌药物管理。一是建章立制确保所有医院重视抗感染治疗。每个医院都有负责抗感染的专门委员会，该委员会由临床药师、医师、微生物专家以及医院领导等组成。二是强化医院内部管理，严防抗生素滥用现象。患者买抗生素要过好几道关：一是医师关，抗生素是严格管制的处方药，医师如果不遵守规定乱开处方就会受到警告甚至吊销行医执照的处罚。二是药店关，没有医生的签字，美国任何药店、医院都不可能把抗生素卖给患者。三就是监管关，美国对抗生素管制很苛刻，定期考核医师的抗菌药知识，不及格者将停止其处方权。

医院信息系统

在美国的医院，临床药师和医生、护士一样，在药房或办公室能看到病人所有医疗信息，包括实验室检查和病程记录等。药师还可以很方便地登录多种数据库，查询药物知识和临床药学前沿资料。近年来，用药咨询系统已经成为药师、医生的重要工具，Medline已经成为全球医务工作者的基本工具。

重视患者隐私保护

美国医疗机构及医务人员保护患者病情资料及隐私的意识非常强，如规定不能在公开场合谈论患者的病情，不能带走印有患者信息的记录。他们对医药学生和接受培训的医务人员很重要的一课就是进行保护患者隐私的教育。

药品有效期的管理

社区药店由于进货数量有限及进货频率较高，药品周转较快，药师在调剂药品时都会核对药品有效期。大型医院主要由药学技术员每月检查药品有效期。护士会把药柜中过期药品的清单打印出来并将药品退回药房，药房会定期把过期药品退回药品专门药品销毁公司，并能从部分药品的厂家处得到一部分补偿，其他则无偿销毁。

人道主义救助

美国的公立医院会为住院的低收入患者减免药费，低收入的门诊患者也可以向药厂申请免费药品，由药师把患者申请以传真或电子邮件的形式发到制药企业。一般患者一次可以申请一年的药量。如果经核实患者确为低收入者，并且经医生确认该患者确需使用所申请的免费药后，药厂每次邮递到药房3个月的药量，之后患者不需再向药厂申请，而是由药房代为向药厂申请邮寄处方药品。

药学教育

美国药学博士教育已成为美国唯一的药学入门学位，其培养更加注重与临床实践技能的结合，学生在获得学位时已积累了部分的临床药学技能。以桑佛德大学为例，在为期6年的学习中，前两年进行药学预科课程的学习，后三年为药学专业课程的学习，最后一年进行药学实习。

药学博士生的实习包括医院、社区药店、诊所药房等，一期一个月。学校还会为药学博士生准备多种临床药学技能竞赛，还组织学生参加义务活动。

药学院毕业后，除了考取执业药师执照参加工作外医学教育网编辑整|理，学生还可以申请去医院做住院药师培训。住院药师培训制度建立于2005年，包括一年住院药师培训（PGYⅠ）和两年住院药师培训（PGYⅡ）。第二年的住院药师培训为专科培训，是为想做专科药师的药学生准备的，如儿科临床药师、老年科临床药师。除此之外，美国的药师每年要学习18小时的药学继续教育课程，其中3个小时为当面授课，15个小时为网络远程教育。

在美国，从大医院到小诊所，药师们都会利用一切机会为患者提供药学服务，得到了患者、医生、护士的尊重和充分信任，为患者健康作出贡献。

我国的药学教育和临床药师培养在观念上、体制上都与国外存在差异。但我们可以借鉴国外在管理体制、运行机制和服务模式方面学习先进经验，为患者提供更多的药学服务。