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病例摘要 1:
周某,男,56 岁,已婚,退休。2019 年 2 月 7 日初诊。
患者近 1 年来常自觉神疲乏力,最近 3 天觉小便量少,每日约 300ml,神疲乏力,恶心频频,口干口苦,时有口臭,自觉症状加重故来就诊,既往有慢性肾炎病史 12 年。现症小便量少,每日约 300ml,伴神疲乏力,恶心频频,口干口苦,时有口臭。既往慢性肾炎病史 12 年。
查体:T:36.5℃,P:97 次/分,R:18 次/分,BP:165/95mmHg。面色无华,舌红,苔黄腻,脉沉数。
辅助检查:血常规:血红蛋白 94g/L,白细胞 4.7×10^9/L。尿常规:尿蛋白(+),红细胞 8——10 个/HP,颗粒管型 1——3 个/HP。肾功能:尿素氮 29.6mmol/L,肌酐 564mol/L。
答案及解析:
中医诊断:癃闭(2 分)
中医证型:标实证-湿热证(中焦湿热)(2 分)
西医诊断:慢性肾衰竭(2 分)
西医诊断依据:(4 分)
1.男性患者,56 岁,既往慢性肾炎病史 12 年;
2.乏力 1 年,加重伴尿少 3 天;
3.查体:T:36.5℃,P:97 次/分,R:18 次/分,BP:165/95mmHg。面色无华;
4.辅助检查:血常规:血红蛋白 94g/L,白细胞 4.7×10^9/L。尿常规:尿蛋白(+),红细胞 8——10 个/HP,颗粒管型 1——3 个/HP。肾功能:尿素氮 29.6mmol/L,肌酐 564mol/L。
中医治法:清化和中(2 分)
方剂名称:黄连温胆汤加减(2 分)
药物组成,剂量,煎服法:(2 分)
黄连 6g 清半夏 9g 竹茹 10g 陈皮 10g
茯苓 15g 生甘草 10g 生姜 10g 大枣 10g
枳实 10g
3剂,水煎服,日一剂,早晚分服
西医治疗:(4 分)
1.控制饮食;
2.以缓解肾衰竭症状,延缓肾衰竭病程,防止并发症为目的进行药物治疗。(4分)
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