病历摘要：女性，45岁。反复多关节肿痛6年，加重伴乏力1周。

患者6年前无明显诱因出现多关节肿痛，伴双手晨僵，持续约1小时，未诊治。1周来出现双手、双胸关节肿痛加重，无发热。发病以来大小便及睡眠均正常，体重无明显变化。既往体健，无外伤史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

查体：T36.8℃，P90次/分，R18次/分，BP135/70mmHg.轻度贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜苍白，巩膜无黄染，口唇略苍白，舌面正常，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率90次/分，律齐。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双手近端指间关节肿，双手指轻度偏畸形，双腕活动受限，双膝关节肿胀。双膝浮髌试验（-）。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb80g/L，RBC3.3×1012/L，WBC7.5×109/L，分类正常，Plt345×109/L.血清RF（+）。肝、肾功能正常。粪常规（-）。尿常规（-）。

双手关节X线片：双手近侧指间关节间隙变窄。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：15分钟

评分标准：总分22分

一、初步诊断4分

1.类风湿关节炎。2.5分

2.慢性病性贫血。1.5分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分

1.类风湿关节炎

（1）中年女性，慢性起病。0.5分

（2）多关节肿痛，对称性关节炎。晨僵持续1小时。1分

（3）血清RF（+）。0.5分

（4）手关节X线片示双手近侧指间关节间隙变窄。1分

2.慢性病性贫血

（1）慢性病病史。0.5分

（2）贫血貌，睑结膜和口唇苍白，心率快。0.5分

（3）血红蛋白低于正常，呈小细胞性贫血（Hb80g/L，RBC3.3×1012/L）。

三、鉴别诊断4分

1.系统性红斑狼疮2分

2.强直性脊柱炎1分

3.骨关节炎1分

四、进一步检查5分

1.抗CCP抗体，HLA-B27.2分

2.ANA，抗ENA抗体。2分

3.血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力测定。1分

五、治疗原则4分

1.非甾体抗炎药治疗。1分

2.改变病情抗风湿药治疗。2分

3.必要时糖皮质激素及生物制剂治疗。1分