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题号?:胸部视诊,全肺
听诊,肺部静脉曲张血流方向,肛门指诊
解析:一、胸部视诊
1.胸部体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。
(1)骨性标志
1)胸骨角(Louis角):胸骨柄与胸骨体的连接处,其两侧分别与左右第2肋软骨相连接。 平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第4胸椎下缘。
2)肩胛骨:被检查者双臂下垂,肩胛下角平第7或第8肋骨水平,相当于第8胸椎水平。
3)C7棘突:最明显的棘突,用于计数椎体。
4)肋脊角:第12肋与脊柱的成角,其内为肾脏和输尿管起始部。
(2)垂直线标志:包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线(肩胛 线)、后正中线。其中标注锁骨中线时,利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点,然后 用皮尺向下引,测量并记录左锁骨中线距前正中线之间的投影距离,作为心脏测量的参照。
(3)胸部陷窝:包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表淋巴 结的重要部位。
(4)肺和胸膜的界限:肺下界最为重要,分别位于锁骨中线(右)第6肋间、腋中线第8肋 间、肩胛线第10肋间。
2.胸壁、胸廓
(1)胸壁:观察胸壁静脉有无充盈、曲张。前胸壁静脉曲张常见于上腔静脉阻塞,血流 方向向下。侧胸壁和腹壁静脉曲张,血流方向向上见于下腔静脉阻塞。观察胸壁皮肤有无皮 疹、蜘蛛痣。
(2)胸廓:观察胸廓形态。正常胸廓两侧大致对称,呈椭圆形,前后径:::左右径约为1:::1.5。
1)胸廓形态异常:①桶状胸:前后径:左右径≥1,同时伴肋间隙增宽,见于肺气肿;②佝偻病胸:为佝偻病所致胸廓改变,包括佝偻病串珠、肋膈沟;③漏斗胸;④鸡胸;⑤脊柱畸形所致胸廓畸形:脊柱前凸、后凸或侧弯均可造成胸廓形态异常。
2)单侧胸廓形态异常:单侧胸廓膨隆:见于大量胸腔积液、气胸等;单侧胸廓塌陷:见于 胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。
3.呼吸运动、呼吸运动的频率和节律、呼吸时相变化
(1)呼吸运动
1)正常的呼吸运动:胸式呼吸多见于成年女性;腹式呼吸多见于成年男性及儿童。
2)呼吸运动类型变化及其临床意义:①胸式呼吸减弱或消失:见于肺及胸膜炎症、胸壁 或肋骨病变;②腹式呼吸减弱或消失:见于腹膜炎、大量腹水、肝脾显著肿大、腹腔巨大肿物、 妊娠等。
3)呼吸运动强弱变化的临床意义:①呼吸浅快:见于肺、胸膜疾患,呼吸肌运动受限(膈 肌瘫痪、.肠胀气、大量腹水);②呼吸深快:见于剧烈运动、情绪激动、Kussmaul呼吸。
4)两侧呼吸动度变化:两侧呼吸动度不对称时,呼吸动度弱的一侧往往为病变侧,如肺 炎、胸膜炎、胸水、气胸等。
(2)呼吸运动的频率和节律
1)正常人呼吸运动的频率和节律:呼吸频率12~20次/分,与脉搏之比约为1:::4。节律 均匀而整齐。
2)呼吸运动频率变化:①呼吸过快:>20次/分,见于缺氧、酸中毒、高热等;②呼吸过 缓:<12次/分,见于呼吸中枢抑制及颅内压增高等。
2)呼吸运动节律异常:①潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸):间歇性高通气和呼吸暂停周 期性交替,呼吸暂停持续15~60秒,然后呼吸幅度逐渐增加,达到最大幅度后慢慢降低直至 呼吸暂停,见于药物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损害(通常在脑皮质水平);;②间停呼吸(Biots呼吸):呼吸暂停后呼吸频率和幅度迅速恢复到较正常稍高的水平,然后在呼 吸暂停时呼吸迅速终止,见于颅内压增高、药物所致呼吸抑制、大脑损害(通常在延髓水平);③Kussmaul呼吸:呼吸深快,见于代谢性酸中毒;④叹息样呼吸:见于焦虑症或抑郁症等。
(3)呼吸时相变化
1)吸气相延长:主要见于上呼吸道狭窄、大气道(气管)狭窄,常常伴有“三凹征”,即吸 气时出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷。
2)呼气相延长:主要见于哮喘、慢性阻塞性肺疾病。常常伴有桶状胸、哮鸣音等异常体 征。急性左心衰竭时亦可出现,称为“心源性哮喘”,需与支气管哮喘相鉴别。
二、肺部听诊
胸部听诊包括呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。听诊时由肺尖开 始,自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部,对称部位进行对比。被检者微张口均匀呼吸, 深呼吸有助于发现不明显的体征。如听到少量或不对称的啰音,可嘱患者咳嗽数声后听诊, 如消失,提示为气道内分泌物或坠积性因素(多见于老年人)所致。
1.正常呼吸音的种类和分布
(1)肺泡呼吸音:见于大部分胸部听诊区域。
(2)支气管肺泡呼吸音:见于胸骨两侧第1、2肋间、肩胛间区。
(3)支气管呼吸音:见于喉部、锁骨上窝、背部T1、T2水平。
2.异常呼吸音
(1)病理性支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音:在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气管 呼吸音或支气管肺泡呼吸音均为异常。主要机制为肺组织传导增强,见于肺实变、大的空洞 以及大量积液上方的压迫性肺不张。
(2)呼吸音减弱:见于各种原因所致的肺泡通气量下降,如气道阻塞、呼吸泵(呼吸肌病 变或胸廓活动受限)功能障碍;胸膜病变(胸水、气胸、胸膜肥厚)等。对侧肺部往往出现代偿 性肺泡呼吸音增强。
3.啰音 分为干性啰音和湿性啰音。
(1)干性啰音:发生机制为气管支气管或细支气管狭窄,包括炎症、平滑肌痉挛、外压、新 生物、黏稠分泌物。其特点为持续时间长,呼气相明显,强度及性质易变。
1)高调性干啰音(哮鸣音或哨笛音):见于小支气管或细支气管病变。双肺弥漫性分布的 哮鸣音常见于哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等;限局性哮鸣音常见于气道局部狭窄,如肿 瘤、气道内异物。
2)低调性干啰音(鼾音):见于气管或主支气管病变。
3)喘鸣:和其他干啰音不同,发生于吸气相,高调而单一。见于上呼吸道或大气道狭窄, 如喉头痉挛、声带功能紊乱、气管肿物等。
(2)湿啰音:发生机制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物时产生水泡并破裂。特 点为断续而短暂,多见于吸气相。分为粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音(又称为大、中、小水泡 音)、捻发音。主要见于支气管病变(慢性支气管炎、支气管扩张)、感染性或非感染性肺部炎 症、肺水肿、肺泡出血。不同类型的湿性啰音提示分泌物的主要存在部位,如肺炎时常为细湿 啰音,急性肺水肿时粗、中、细湿啰音可同时出现。
湿性啰音的某些特征对诊断有重要意义,如随体位变化的湿性啰音常提示充血性心力衰 竭;长期存在的固定性湿性啰音提示支气管扩张、慢性肺脓肿等。一种高调、密集,类似于撕 扯尼龙拉扣的细湿啰音,称为爆裂音(Velcro啰音),主要见于某些类型的间质性肺病(如特发 性肺纤维化)。
4.语音共振 意义同触觉语颤。包括羊鸣音、耳语音等。
5.胸膜摩擦音 意义同胸膜摩擦感,较敏感。较局限的摩擦音见于累及胸膜的肺炎或肺 栓塞。
三、肺部静脉曲张血流方向
前胸壁静脉曲张常见于上腔静脉阻塞,血流 方向向下。侧胸壁和腹壁静脉曲张,血流方向向上见于下腔静脉阻塞。
四、肛门指诊
检查时患者釆取肘膝位或侧卧位,检查者戴手套,涂以润滑剂。轻柔地 插入肛门、直肠内。先后检查括约肌的紧张度、肛管及直肠内壁。了解黏膜是否光滑,有无肿 块及搏动感。直肠触痛多见于感染,坚硬而凹凸不平的包块多为直肠癌,柔软而光滑的包块 多为息肉。指套带有黏液、脓液或血液时应进行内镜检查。
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