护理诊断部分—基础护理:

一、护理诊断的概念

是有关个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标（预期结果）选择护理措施的基础。

二、护理诊断的组成

1.名称是对护理对象的健康状态或疾病反应的概括性描述。

（1）现存的：健康资料显示目前存在的健康问题。

（2）潜在的：健康资料显示有危害护理对象的因素存在，不采取护理措施将会发生的问题。陈述形式为：“有……危险”。

（3）可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的资料支持，或有关原因不明。陈述形式为：“有……可能”。

（4）健康的：是对个体、家庭或社区具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述方式为：“潜在的……增强”，“执行……有效”。

2.定义：是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述。

3.依据：是做出护理诊断的临床判断标准，通常是相关的症状、体征及有关病史。

（1）主要依据：做出特定诊断必须具备的症状或体征。

（2）次要依据：做出特定诊断可能存在的症状或体征。

4.相关因素：是使护理诊断成立和维持的原因或情景。

三、护理诊断的陈述方式

1.三部陈述法——护理诊断名称（P）+相关因素（E）+临床表现（S）；多用于现存的护理诊断。

2.二部陈述法——护理诊断名称（P）+相关因素（E）；用于“有……危险”的护理诊断。

3.一部陈述法——护理诊断名称（P）；用于健康的护理诊断。

四、书写护理诊断注意事项

1.一个护理诊断只针对一个健康问题。

2.护理诊断须采用规范的名称。

3.护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施能够解决的。

4.相关因素是制定护理措施的依据，因此必须准确，陈述使用“与……有关”。若无法确定相关因素时可写“与未知因素有关”。

5.确立知识缺乏的诊断，可陈述“知识缺乏：缺乏……方面的知识”医学教育|网搜集整理。

五、合作性问题-潜在并发症

医生和护士共同合作才能解决的问题属于合作性问题。多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。陈述方法为：“潜在并发症：……”。

六、护理诊断与医疗诊断的区别

1.研究的对象不同——前者是对个体、家庭或社区的健康问题或生命过程反应的判断；后者是对个体病理生理变化的临床判断。

2.描述的内容不同——前者的描述随病人的反应变化而变化；后者在病程中保持不变。

3.决策者不同——前者是护理人员，后者是医疗人员。

4.职责范围不同——前者属于护理职责范围内，后者属于医疗职责范围内。