执业护士注册健康体检表
| 姓名 | 性别 | 出生日期 | 近期 2寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医院公章） |
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| 身份证号 | □□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||||||||||||||||
| 工作单位 | |||||||||||||||||
| 出生地 | 民族 | 婚否 | |||||||||||||||
| 既往病史 | |||||||||||||||||
| 家族史 | |||||||||||||||||
眼 |
裸眼视力 | 左 | 右 | 医师意见： 签名： |
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| 矫正视力 | |||||||||||||||||
| 眼疾 | |||||||||||||||||
| 色觉 | |||||||||||||||||
耳 鼻 喉 |
听力 | 左 | 右 | 医师意见： 签名： |
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| 耳疾 | |||||||||||||||||
| 鼻及鼻窦 | |||||||||||||||||
| 嗅觉 | |||||||||||||||||
| 咽 | |||||||||||||||||
| 喉 | |||||||||||||||||
| 口 腔 |
粘膜 | 医师意见： 签名： |
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| 牙及牙龈 | |||||||||||||||||
| 舌 | |||||||||||||||||
内 科 |
呼吸 | 次／分 | 脉搏 | 次／分 | 血压 | ／mmHg | 医师意见： 签名： |
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| 发育及营养 | |||||||||||||||||
| 神经及精神 | |||||||||||||||||
| 肺及呼吸道 | |||||||||||||||||
| 心脏及血管 | |||||||||||||||||
| 肝、脾、双肾 | |||||||||||||||||
| 腹部包块 | |||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||
| 外 科 |
身高 | 厘米 | 体重 | 千克 | 医师意见： 签名： |
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| 皮肤 | 淋巴结 | ||||||
| 头、颈 | 甲状腺 | ||||||
| 脊柱 | 四肢 | ||||||
| 肛门 | 生殖器 | ||||||
| 其他 | |||||||
辅助检查结果 |
胸片 | 医师签名： | |||||
| 心电图 | 医师签名： | ||||||
| 肝功能 | 检验师签名： | ||||||
| 乙肝两对半 | 检验师签名： | ||||||
| 血常规 | 血型 | 检验师签名： | |||||
| 尿常规 | 检验师签名： | ||||||
| 体 检 结 果 |
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常②一般或较弱③有慢性病 ④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病 7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 体检日期：年月日 医师签名： 填表日期：年月日 |
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| 执业机构意见 | 执业机构盖章 负责人签名：填表日期：年月日 |
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