菌痢-细菌性痢疾：

一、病原学

痢疾杆菌为本病病原体。属肠杆菌科志贺菌属，为革兰阴性杆菌。按其抗原结构和生化反应不同，目前本菌分为4群和47个血清型，即A群痢疾志贺菌、B群福氏志贺菌、C群鲍氏志贺菌、D群宋内志贺菌。我国多数地区多年来一直是B群福氏志贺菌为主要菌群，其次为D群宋内贺志菌，且有不断上升的趋势。近年来少数地区有A群痢疾志贺菌流行。各种痢疾杆菌均可产生内毒素，是主要的致病因素；痢疾志贺菌还产生外毒素，具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用，可引起更严重的临床表现。

二、流行病学

（一）传染源

菌痢病人及带菌者为传染源医学教|育网搜集整理。

（二）传播途径

通过消化道传播，病原菌随病人粪便排出污染食物、水、生活用品或手，经口感染，亦可经苍蝇污染食物而传播。

（三）人群易感性

人群普遍易感，病后可获得一定的免疫力，但短暂而不稳定，且不同菌群及血清型之间无交叉免疫，故易复发和重复感染。

三、发病机制及主要病变部位

（一）发病机制

痢疾杆菌进入人体后是否发病，取决于对肠黏膜上皮细胞的吸附和侵袭力，即具有侵袭力的菌株才引起发病。痢疾杆菌进入消化道，如机体免疫力低下，细菌侵入后在肠黏膜上皮细胞和固有层中繁殖，引起肠黏膜炎症反应和固有层小血管循环障碍，使肠黏膜出现炎症、坏死和溃疡，而发生腹痛、腹泻和脓血便。

（二）主要病变部位

肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著，严重者可累及整个结肠及回肠下段。

四、临床表现

潜伏期1～2日（数小时至7日）。

（一）急性普通型菌痢

起病急、高热可伴有发冷寒战，继之出现腹痛、腹泻、里急后重，大便每日10余次至数10次，量少，开始为稀便，迅速变为黏液脓血便，左下腹压痛及肠鸣音亢进。早期治疗，多于1周左右病情逐渐恢复而痊愈，少数可病程迁延转为慢性。

（二）慢性迁延型菌痢

急性菌痢病程迁延超过2个月病情未愈者，为慢性菌痢。慢性迁延型主要表现为反复出现腹痛、腹泻，大便常有黏液及脓血，可伴有乏力、营养不良及贫血等症状，亦可腹泻和便秘交替出现。

（三）中毒型菌痢

多见于2～7岁儿童。起病急骤，中毒症状多发生于发病24小时内，突起寒战、高热，有时体温不升，病初常无腹泻等胃肠道症状，洗肠检查粪便有多数白细胞及红细胞。可分以下3型：

1.休克型

表现为循环衰竭。面色苍白、皮肤发花、四肢冰冷、发绀，脉细数、血压下降、少尿。可伴有意识障碍、DIC、多脏器功能障碍甚至衰竭。

2.脑型

表现为脑水肿甚至脑疝。头痛、不同程度的意识障碍，可有瞳孔大小不等、昏迷、惊厥及呼吸衰竭。

3.混合型：兼有上述两型表现，病情最严重，病死率高。

五、诊断依据

（一）流行病学资料

夏秋季多发，有进食不洁食物或与菌痢病人接触史。

（二）临床表现

急性期有发热、腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便；左下腹明显压痛。慢性迁延型病人有急性菌痢史，病程超过2个月未愈者。重型有休克型、脑型及混合型表现。

（三）实验室检查

1.血象：急性期白细胞总数轻、中度增高，中性粒细胞增高，慢性期可有贫血。

2.粪便检查

（1）常规检查：外观黏液脓血便。镜检有大量脓细胞或白细胞（每高倍视野多于15个）及红细胞。如见吞噬细胞更有助于诊断。

（2）病原学检查：确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。

六、鉴别诊断

（一）急性菌痢的鉴别诊断

1.急性阿米巴痢疾

阿米巴原虫为病原体。临床表现起病较缓，多无发热，腹痛轻，无里急后重，腹泻次数少，右下腹有压痛。大便量多，为暗红色，果酱样血便。镜检白细胞少，红细胞多，有夏克雷晶体，可找到溶组织内阿米巴滋养体。

2.其他病原菌引起的肠道感染

症状多与急性菌痢相似，确诊有赖于粪便培养出病原菌。

（二）慢性迁延性菌痢的鉴别诊断

1.结肠癌及直肠癌

癌肿继发感染可出现菌痢的表现，用抗菌药物治疗后症状好转。但久治无效。伴进行性消瘦。可行肛门指诊及进一步做钡灌肠、结肠镜检查协助诊断。

2.慢性非特异性溃疡性结肠炎

临床表现可有反复的腹泻及脓血便，但抗菌药物无效。便培养无致病菌。可采用乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，肠黏膜脆弱易出血，有散在溃疡。晚期病人钡灌肠可见结肠袋消失呈铅管样改变。

（三）中毒型的鉴别诊断

1.休克型与其他感染性休克鉴别。

2.脑型与流行性乙型脑炎及钩端螺旋体病（脑膜脑炎型）鉴别。通过粪便常规、培养、脑脊液及钩端螺旋体显凝试验鉴别。

七、治疗

（一）病原治疗

可选用氟喹诺酮类及复方新诺明等药物，多数菌痢病人有较好的疗效。慢性迁延型菌痢则需做病原菌分离及细菌药物敏感试验，以选择适当的抗菌药物；可联合应用2种不同类型的抗菌药物，疗程须长并需要重复1～3个疗程；可应用药物保留灌肠法治疗。中毒型菌痢需静脉联合应用强效抗菌药。

（二）支持及对症治疗

酌情予以补液、解痉药。中毒型则需积极防治休克、脑水肿及呼吸衰竭治疗。

八、预防

关键环节是切断传播途径。具体措施包括搞好饮食、饮水卫生，搞好个人及环境卫生，做好三管一灭（管水、管粪、管理饮食及消灭苍蝇）。