内科主治医师考试：《答疑周刊》2015年第9期

问题索引：

一、【问题】职业病的诊断原则？

二、【问题】职业因素引起的中毒性脑病、中毒性周围神经病的临床特征及治疗原则？

具体解答：

一、【问题】职业病的诊断原则？

【解答】

1.职业史：详细询问职业史，包括接触职业危害的种类、生产流程、工种、工龄、接触方式或操作特点、每日或每月接触时间、连续或间断接触、环境条件及防护措施等。通过职业史的询问，对接触执业危害情况有一初步概念。

2.现场劳动卫生学调查：主要调查内容是工作环境中存在的执业危害因素及其对接触者可能产生危害的方式等。主要了解历年来工作环境中有害物质或有害物理强度的测定资料、相应的防护措施、健康监护执行情况等。

3.病史：详细询问现病史，包括从起病开始直至目前的发病情况、性质、程度、发展及治疗经过等。应注意症状的发生、发展与工作的关系，并了解工作后有无发生工伤与生产性事故等。既往史、个人史、婚姻使、家族史等都按内科住院病史要求询问，并记录烟、酒及其他嗜好。

4.体格检查：按常规要求系统地做好体格检查，并根据患者所接触的职业因素对机体可能产生的危害，以及病史中提供的主要症状重点进行检查。对阳性体征必须结合病史、实验室检查结果进行综合分析、判断，方可正确评价其临床意义及其与疾病主要诊断的关系。

二、【问题】职业因素引起的中毒性脑病、中毒性周围神经病的临床特征及治疗原则？

【解答】

（一）中毒性脑病

临床特征：

1.意识障碍：中毒性脑病的意识障碍可持续数日至数周；植物状态存活长者虽可达数年，一般预后不佳。

2.精神障碍：轻者表现为类神经症，重者可出现神经病样症状，包括错觉、视幻觉或听幻觉、妄想、精神运动性兴奋或烦躁状态、抑郁状态等精神症状，后期可发展为只能减退。

3.抽搐：急性中毒性脑水肿和一些兴奋中枢的毒性中毒时，抽搐为常见的临床表现。严重者可表现为癫痫持续状态或去脑强直。

4.自主神经功能紊乱：严重的急性中毒性脑病者，自主神经中枢功能紊乱可导致大汗、大小便失禁、呕吐咖啡样物质、中枢性高热、瞳孔改变、甚至呼吸或循环中枢抑制。

5.中枢神经局限性体征：急性中毒性脑病时，局限性中枢神经损害比较少见，，一般缺乏特殊的定位体征。

6.颅压增高：中毒性脑水肿可致颅压增高，患者出现剧烈头痛、频繁呕吐。躁动不安；或精神萎靡、意识障碍加重；或反复出现抽搐、双侧瞳孔缩小、血压上升、脉搏和呼吸变慢；眼球结合膜水肿或眼球压力增高；部分患者眼底出现视神经盘水肿。

治疗原则：

1.合理氧疗：及时吸氧，有条件者给予高压氧治疗，对缺氧性脑病者尤为重要。

2.积极防治脑水肿：控制液体入量，给予高渗脱水剂、肾上腺糖皮质激素、利尿剂等。

3.控制抽搐：可应用抗癫药与镇静剂。必要时人工冬眠。

4.应用促进脑细胞功能恢复的药物。

5.其他对症支持治疗。

（二）中毒性周围神经病

临床特征：

1.感觉：感觉神经纤维轻度受损时，患者常感肢短发麻，前壁或小腿酸胀隐痛或感觉异常。

2.运动：走远、上楼费力或不敢骑车，两手精细动作困难；重者四肢远端肌肉可完全麻痹，迅速出现垂足及肌肉萎缩。

3.腱反射：轻症患者中可无改变，较重者跟腱反射常首先减退或消失，且恢复缓慢。

4.自主神经：中毒性周围神经病患者多伴有自主神经功能障碍。表现手足发凉、局部温度降低、肤色发紫、手足心多汗成滴或不能出汗，或手掌足底过度角化与脱屑等。

5.脑神经：急性砷中毒可引起耳鸣、耳聋等听神经损害。

治疗原则：

1.急性中毒性周围神经病：①药物治疗：急性期可试用激素治疗，病情缓解后，逐渐减量，一般疗程1个月。也可用维生素B6，维生素B12，三磷腺苷及辅酶，15～20天1个疗程。②其他治疗：肢体瘫患者应加强护理，维持肢体功能位置，注意预防褥疮。

2.慢性中毒性周围神经病：①药物治疗：可选用维生素B1、维生素B6、维生素B12、三磷腺苷、地巴唑。②理疗及体疗：急躁开始按摩机体疗，对功能恢复很有帮助。

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