附件10

从事传统医学临床实践年限证明

兹证明：

姓名	性别
出生年月
身份证号
从事传统医学临床实践活动机构名称
从事传统医学临床实践活动地址	市 县(区/市) 镇(街道) 村(路) 号
从事传统医学临床实践活动时间	年 月至 年 月（共计 年 月）
临床实践机构意见

临床实践机构负责人（签名）：

临床实践机构名称（盖章）：
主管卫生行政部门初审意见

主管卫生行政部门负责人（签名）：

主管卫生行政部门名称（盖章）：
县级卫生行政部门审核意见

县级卫生行政部门负责人（签名）：

县级卫生行政部门名称（盖章）：

说明：如申报人在申报材料中涉及多个传统医学临床实践地点的，每个实践点均须提供此表。