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[临床执业医师实践技能]20岁男性,二月初发病,主诉寒战,高...

原题:
[临床执业医师实践技能]20岁男性,二月初发病,主诉寒战,高烧剧烈头痛一天,曾呕吐三次。体检:神志清,体温39.8℃,颈强(±),皮肤有淤点,咽部略充血,心肺腹无异常,克氏征(-)。血白细胞20×10的9次方/L,中性粒85%,腰穿脑脊液,米汤样,Pandy(+++),细胞数3000×10的6次方/L,中性80%,糖1.12mmol/L(20mg%)最有效的治疗的措施是
选项:
A.青霉素G
B.氯霉素
C.头孢霉素
D.环丙沙星
E.庆大霉素
答案:
A
解析:

答复:本题选A。

  依题中所述的表现考虑为流行性脑脊髓膜炎,治疗选用青霉素G。

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  流行性脑脊髓膜炎(epidemic cerebrospinal meningitis)简称流脑。是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点,瘀斑及颈项强直等脑膜刺激征。

  潜伏期1~7日,一般2~3日。

  其病情复杂多变,轻重不一,一般可表现为三个临床类型即普通型,暴发型,和慢性败血症型。

  (一)普通型 约占90%左右。病程可分为上呼吸道感染期、败血症期和脑膜炎期,但由于起病急、进展快、临床常难以划分。

  1.上呼吸道感染期 大多数病人并不产生任何症状。部分病人有咽喉疼痛,鼻咽粘膜充血及分泌物增多。鼻咽拭子培养常可发现病原菌,但很难确诊。

  2.败血症期 病人常无前驱症状,突起畏寒、高热、头痛、呕吐、全身乏力。肌肉酸痛,食欲不振及神志淡漠等毒血症症状。幼儿则有哭啼吵闹、烦燥不安、皮肤感觉过敏及惊厥等。少数病人有关节痛或关节炎、脾肿大常见。70%左右的病人皮肤粘膜可见瘀点或瘀斑。病情严重者瘀点、瘀斑可迅速扩大,且因血栓形成发生大片坏死。约10%的患者常在病初几日在唇周及其他部位出现单纯疱疹。

  3.脑膜炎期 大多数败血症患者于24小时左右出现脑膜刺激征,此期持续高热,头痛剧烈、呕吐频繁,皮肤感觉过敏、怕光、狂躁及惊厥、昏迷。血压可增高而脉搏减慢。脑膜的炎症刺激,表现为颈后疼痛,颈项强直,角弓反张,克氏征及布氏征阳性。

  婴儿发作多不典型,除高热、拒乳、烦躁及哭啼不安外,惊厥、腹泻及咳嗽较成人多见,脑膜刺激征可缺如。前囱突出,有助于诊断。但有时因呕吐频繁、失水仅见前囱下陷,造成诊断困难。

  (二)暴发型 少数病人起病急骤,病情凶险如不及时抢救,常于24小时内甚至6小时之内危及生命,此型病死率达50%,婴幼儿可达80%. 1.暴发型败血症(休克型) 本型多见于儿童。突起高热、头痛、呕吐,精神极度萎糜。常在短期内全身出现广泛瘀点、瘀斑,且迅速融合成大片,皮下出血,或继以大片坏死。面色苍灰,唇周及指端紫绀,四肢厥冷,皮肤呈花纹,脉搏细速,血压下降,甚至不可测出。脑膜刺激征缺如。脑脊液大多清亮,细胞数正常或轻度增加,血培养常为阳性。

  2.暴发型脑膜脑炎 亦多见于儿童。除具有严重的中毒症状外,患者频繁惊厥迅速陷入昏迷。有阳性锥体束征及两侧反射不等。血压持续升高,部分病人出现脑疝。枕骨大孔疝时,小脑扁桃体疝入枕骨大孔内,压迫延髓,此时病人昏迷加深,瞳孔明显缩小或散大,或忽大忽小,瞳孔边缘也不整齐,光反应迟钝。双侧肌张力增高或强直,上肢多内旋,下肢呈伸展性强直。呼吸不规则,或快慢深浅不匀,或暂停,成为抽泣样,或点头样呼吸,或为潮式呼吸,此类呼吸常提示呼吸有突然停止的可能。天幕裂孔疝压迫间脑及动眼神经,除有上述颅内压增高症外,常有同侧瞳孔因动眼神经受压而扩大,光反应消失,眼球固定或外展,对侧肢体轻瘫,进而出现呼吸衰竭。

  3.混合型 是本病最严重的一型,病死率常高达80%,兼有二种暴发型的临床表现,常同时或先后出现。

  (三)慢性败血症 本型不多见。多发生于成人,病程迁延数周或数月。反复出现寒颤、高热、皮肤瘀点、瘀斑。关节疼痛亦多见,发热时关节疼痛加重呈游走性。也可发生脑膜炎、全心炎或肾炎。

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