肺结核（浸润性肺结核）

1.诊断要点：低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状

咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核

2.辅助检查：血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查（结核抗体）。

3.鉴别：细菌性肺炎、肺脓肿、支气管扩张、肺癌、淋巴瘤、恶性胸水。

4.治疗：正规抗结核治疗，坚持早期、联合、全程、适量、规律使用敏感药物。反复抽吸胸水、糖皮质激素。必要时手术。

发散：结核病、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核。

胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征

结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液，结核性胸膜炎可能性大

辅助检查：胸部B超胸水定位，胸水常规、生化、细菌及病理学检查。

肺结核病史+心包炎体征（心包摩擦音、心包积液）=结核性心包炎可能性大

颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液

心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎

辅助检查：心包穿刺、超声心动。

——经典习题——

病历摘要：女性，39岁，咳嗽、咳嗽伴发热20天，痰中带血3天。

患者20天前无明确诱因出现咳嗽，咳少量白色黏痰或脓痰，痰无异味，伴发热，体温37.6℃～37.8℃，多于午后出现，次日早晨可自行恢复正常，无畏寒、寒战、头痛、盗汗。口服“头孢菌素”及“止咳袪痰药物”效果欠佳。3天前出现痰中带血，为鲜红色血丝和暗红色血块，咯血量1～5ml/日不等。无胸痛、呼吸困难，无鼻衄。发病以来，精神、食欲尚可，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化。1年前在外院确诊为系统性红斑狼疮，一直口服泼尼松治疗，未定期到医院随诊。否认传染病接触史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

查体：T37.1℃，P80次/分，R18次/分，BP128/76mmHg.神志清楚，营养中等。皮肤黏膜无黄染，口唇无发绀。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓形态正常，呼吸动度正常，双肺触觉语颤对称，叩诊呈清音，右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦者。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb112g/L，RBC3.5×1012/L，WBC6.3×109/L，N0.52，L0.47，Plt205×109/L，ESR72mm/h，痰涂片革兰染色（-）。

胸部X线片：右肺下叶背段密度不均的渗出性阴影，其内可见空洞，未见液平。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：15分钟

评分标准：总分22分

一、初步诊断4分

1.右下肺结核（仅答“肺结核”得3分）3.5分

2.系统性红斑狼疮0.5分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分

1.右下肺结核

（1）青年女性，亚急性病程。0.5分

（2）咳嗽、咳痰、咯血，伴午后低热，抗菌药物治疗无效。1分

（3）长期使用糖皮质激素治疗。1分

（4）血沉明显增快，血淋巴细胞比例增高。1分

（5）胸部X线片：右肺下叶背段渗出性病变空洞形成。1分

2.系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮病史，一直口服泼尼松治疗。0.5分

三、鉴别诊断3分

1.肺脓肿1分

2.支气管扩张1分

3.支气管肺癌0.5分

4.肺真菌病0.5分

四、进一步检查5分

1.痰病原学检查：痰涂片抗酸染色、痰结核杆菌培养+药敏、痰真菌培养。1.5分

2.胸部CT检查。1分

3.支气管镜检查。1分

4.血电解质及肝肾功能。1分

5.血抗核抗体谱。0.5分

五、治疗原则5分

1.休息、对症治疗。0.5分

2.遵循“早期、规律、全程、适量、联合”的原则行抗结核治疗。（仅答“抗结核治疗”，得1.5分）2.5分

3.正规治疗系统性红斑狼疮。1分

4.定期随诊，观察疗效及药物不良反应。1分