个人健康档案以问题为导向的记录方式具体是怎样的？

2020-09-14 10:26 医学教育网

个人健康档案以问题为导向的记录方式具体是怎样的？这个知识点是全科主治医师考试需要掌握的内容，医学教育网小编为大家搜集整理如下，希望可以帮助大家复习掌握。

(1)病人基本资料：

主要包括：

姓名、性别、民族、职业、婚姻、文化程度、出生日期、详细地址、联系电话等人口学资料；

吸烟、饮酒、饮食习惯、运动等健康行为资料；

过去史、个人史、心理评估等临床资料。

(2)健康问题目录：

暂时性健康问题是指急性发生的或短期内发生的，主要健康问题是指过去、现在和将来都会影响个人健康的异常情况。

主要问题目录能动态记录病人一生中所发生的健康问题。问题目录应以表格的方式记录，置于健康档案的前面。确认后的问题应按发生的时间顺序逐一记录，便于全科医生随时填写和修改。

记录主要问题时，应弄清问题发生的时间、写明问题，如能注明得到解决的时间、结果更好，否则可留空，表现无结果。

记录暂时性问题时，可能前可以使难以直接看到，无法得到第一手资料，这时要全面了解，依据提供的信息经过分析、综合、判断，最后记录为一个较为准确可靠科学的信息资料。

(3)健康问题描述一一问题记录和处理方案：

问题描述是以问题为导向的个人健康问题记录方式的核心和精髓，通常采用SOAP形式进行记录。

S表示病人的主观资料，是由病人提供的主诉、症状、病史、家族史等，尽量用病人的语言描述；

O表示病人的客观资料，包括体检所见体征、辅助检查治疗和病人的态度、行为等；

A表示对健康问题的评价，是问题描述最重要的部分。诊断、鉴别、问题的轻重程度和预后等是较为完整的内容；

P表示对问题的处理(诊断、治疗、健康教育等)计划，记录时应按顺序依次描述相关健康问题。在描述问题前，应注明此问题为首诊、复诊或转诊。

(4)问题进展记录：

问题目录中不同编号的各种问题有进展时，应按规范采用SOAP方式予以记录。

若某一问题有进一步明确诊断时，在更正问题名称的同时记录最新资料于其中；

随访过程中发现的新问题，应添加新的问题和编号在进展记录中。

(5)会诊转诊记录：

对需要转诊和会诊的病人，全科医生应详细填写会诊转诊记录单。