呕血和黑粪的鉴别诊断主要包括什么？

2020-09-11 15:59 医学教育网

呕血和黑粪的鉴别诊断主要包括什么？这个知识点是全科主治医师考试需要掌握的内容，医学教育网小编为大家搜集整理如下，希望可以帮助大家复习掌握。

1、食管疾病

（1）食管与胃底静脉曲张破裂：在上消化道出血疾病中，其发病率仅次于溃疡病出血。病史中往往有肝炎史，查体有严重的肝功能受损，如巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，肝脾肿大，血清清蛋白球蛋白倒置。可见腹壁静脉曲张、腹水等门脉高压的征象。曲张静脉破裂出血，一般出血量大且首先表现为呕血，颜色暗红或鲜红常伴有血块。大出血后脾脏往往缩小，出血停止后又渐渐增大，同时伴有腹部胀大，腹水增多。

（2）食管贲门黏膜撕裂伤：多见由剧烈呕吐而诱发，一般首先是剧烈呕吐或干呕，继之有呕血。胃镜检查可见胃与食管交界处有黏膜裂伤，与胃、食管的纵轴相平行，深度一般达黏膜下层，个别可深达肌层，大多是单个撕裂，偶可有2～4个撕裂。X线钡餐检查往往无阳性发现。

（3）食管癌：食管癌出血往往在较晚期出现。病史中大多数有进行性吞咽困难与疼痛，出血一般为小量持续性，以呕血为主，但个别可表现为大呕血。X线钡餐造影病变段有局限性狭窄，黏膜皱璧破坏和不规则充盈缺损。食管镜下可见肿瘤大小及糜烂出血情况，并可活检确定细胞类型。

2、胃、十二指肠疾病

（1）胃、十二指肠溃疡：溃疡病出血占上消化道出血的首位，但以十二指肠球部溃疡出血占多数。患者一般有慢性胃病史，且呈季节性发作和规律性疼痛。溃疡活动期饮酒或服用阿司匹林等药物往往导致出血。出血前数天，多有上腹部疼痛加剧，服碱性药物止痛效果不佳，出血后疼痛缓解。胃溃疡出血一般既有呕血又有黑便，十二指肠溃疡出血多以黑便为主，确诊靠上消化道钡餐和胃镜检查。钡餐检查病变部发现龛影为直接征象，是确诊溃疡病的可靠依据，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形。胃镜检查既可观察溃疡的大小、形状、深浅及周边是否光滑，并可活检鉴别是良性还是恶性。吻合口溃疡是胃、空肠吻合术后的一种严重并发症，较一般溃疡易出血。如胃大部切除术后又出现上腹疼痛伴呕血黑便，应考虑吻合口溃疡出血，应进行胃镜检查。

（2）胃癌：发病年龄在40岁以上，尤其病史较短者，其出血量与贫血程度不相称时，要考虑胃癌之可能。既往有溃疡病，其疼痛规律消失，服碱性药物不能缓解者亦应考虑溃疡恶性变之可能。胃癌并发出血，典型者呕吐物为咖啡渣样，黑便往往持续时间较久，出血后胃痛症状无明显减轻。

（3）糜烂性出血性胃炎：大多有饮酒服药史（阿司匹林、保泰松等），由于损伤表浅，仅侵犯黏膜层，故X线检查无阳性发现。出血后24～48 h内急诊内镜检查可见大小不等的、多发的黏膜糜烂及出血斑，治疗效果好。

3、全身性疾病

应激性溃疡大多发生在颅脑损伤、颅脑手术后、败血症、严重烧伤、休克等状态下。临床表现是无预兆的呕血黑便，出血量大且有反复。