小儿围手术期的手术前准备

　　病人的手术可分为三种：

　　①择期手术：如胃、十二指肠溃疡病的胃大部切除术,一般的良性肿瘤切除术及腹股沟修补术等。

　　②限期手术：如恶性肿瘤根治术、甲状腺大部切除术。

　　③急症手术：如外伤脾破裂手术、急性阑尾炎并穿孔、外伤性肠破裂。

　　（一）一般准备

　　包括心理方面准备和生理方面准备。

　　1.心理方面准备包括：医务人员、病人及家属

　　2.生理方面准备

　　（1）适应手术后变化的锻炼：

　　练习床上大小便

　　练习正确的咳嗽和咯痰方法

　　术前2周开始停止吸烟等

　　（2）输血和补液

　　纠正术前水、电解质代谢和酸碱平衡失调及贫血状态

　　术前做好血型鉴定及交叉配血试验，备好一定量的血液制品

　　有条件患者可预采自体血

　　（3）预防感染

　　预防性使用抗生素的指征（重要）：

　　①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；

　　②胃肠道手术；

　　③操作时间长、创伤大的大手术；

　　④开放性创伤，创面已有污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长或难以彻底清创者；

　　⑤癌肿手术；

　　⑥涉及大血管手术；

　　⑦需要植入人工制品的手术；

　　⑧脏器移植手术。

　　（4）胃肠道准备

　　手术前8-12小时开始禁食，术前4小时开始禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐引起误吸、窒息或吸入性肺炎。

　　胃肠道手术，术前1～2天开始进流质饮食，

　　胃部手术，术前应清洁洗胃。

　　结直肠手术，术前清洁灌肠，并于术前2～3天开始口服肠道杀菌药物，以减少术后感染机会。

　　（5）热量、蛋白质和维生素

　　择期手术最好在术前1周左右，经口服或静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素，以利于术后组织的修复和创口的愈合，提高防御感染的能力。

　　（6）其他

　　手术前夜给予镇静剂，保证病人的充分睡眠

　　如发现与疾病无关的发热或女病人月经来潮：延迟手术日期

　　进手术室前排空尿液，必要时留置导尿管

　　手术前取下义齿，以防误咽

　　（二）特殊准备

　　1.营养不良：营养不良病人蛋白质缺乏，耐受失血和休克等的能力降低，影响愈合，且易并发严重感染，应在手术前予以纠正，争取达到正氮平衡状态。

　　补充：术前进行肠内或肠外营养支持的指标：

　　血浆白蛋白160/100mmHg时，有脑血管意外或急性心力衰竭危险，需应用降压药，使血压降到上述范围以下，但不要求降至正常水平。

　　按耐受力区分的心脏病：

　　（1）良好的：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病；

　　（2）较差的：冠心病、房室传导阻滞；

　　（3）甚差的：急性心肌梗死和心力衰竭、急性心肌炎、除急症抢救外手术应推迟。

　　手术前准备的注意事项：

　　①手术前需纠正水和电解质失调；

　　②贫血病人携氧能力差，手术前可输血矫正；

　　③有心律失常者，根据不同原因区别对待，对偶发室性期前收缩，一般无需特别处理；

　　④急性心肌梗死病人，6个月内不施行择期手术；

　　⑤心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后再施行手术。

　　4.肺功能障碍

　　主要表现是稍微活动就发生呼吸困难，哮喘和肺气肿是最常见的两种慢性病，对伴有感染者，必须得到控制方可手术。

　　对严重肺功能不全者，术前应做血气分析和肺功能检查：

　　PaO245mmHg,围手术期肺并发症可能增加；

　　第一秒钟最大呼气量（FEV1）<2L时，可能发生呼吸困难；

　　FEV1<50%，提示肺重度功能不全，可能需要术后机械通气和特殊监护。

　　肺功能障碍病人的术前准备：

　　（1）停止吸烟2周，鼓励病人深呼吸和咳嗽。

　　（2）应用麻黄素、氨茶碱或异丙肾上腺素雾化吸入。经常咯脓痰的病人，手术前3～5天开始应用抗菌药物，并做体位引流。

　　（3）经常发作哮喘的病人，可给口服地塞米松；哮喘正在发作者：择期手术应推迟。

　　（4）麻醉前给药量要少。

　　5.肝脏疾病

　　常见的是肝炎和肝硬化。

　　①肝轻度损害，不影响手术耐受力；

　　②肝功损害较严重或濒于失代偿者，必须经过长时间严格准备，方可施行择期手术；

　　③肝功能有严重损害，表现有明显营养不良、腹水、黄疸及凝血功能障碍者，一般不宜施行任何手术；

　　④急性肝炎病人，除急症手术外，多不宜施行手术。

　　6.肾脏疾病

　　凡有肾病者，均应进行肾功能检查，肾功能损害程度可根据24小时内生肌酐清除率和 血尿素氮测定值判断。

　　分为轻、中、重度：

　　轻、中度肾功能损害，经过内科处理，都能较好地耐受手术；

　　重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，仍然能相当安全地耐受手术。

　　肾脏疾病患者术前准备：

　　最大程度的改善肾功能，如果需要透析应在计划手术24小时内进行。

　　补液：与外科有关的ARF几乎都是肾前性的，因此恰当地补充钠和水，能预防和减轻ATN（缺血性肾小管坏死）的严重程度。

　　7.肾上腺皮质功能不足

　　除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在6～12个月内曾用医学|教育网搜集整理激素治疗超过1～2周者，可在手术前、当日、术后给予氢化可的松，直至手术应激过去，便可停用。

　　8.糖尿病

　　糖尿病病人手术耐受力差，手术前应适当控制血糖，纠正体液和酸碱平衡失调，改善营养状态。

　　施行大手术前，要将病人血糖稳定于正常或轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）、尿糖+～++。

　　手术中、后可在输液中给予胰岛素，比例为5：1，术后胰岛素用量可据4～6小时尿糖测定给予。

　　关于DM术前准备的三点补充：

　　仅以饮食控制病情者：不需特殊准备；

　　口服降糖药者，应继续服用至手术前一天晚上；如果是长效降糖药，应在手术前2-3日停服。

　　平时用胰岛素者，手术日晨停用。

　　补充：

　　9.凝血障碍

　　若经询问病史、体检等评估有凝血障碍：

　　手术前7天：停用阿司匹林；

　　手术前2-3天：停非甾醇类抗炎药；

　　手术前10天：停用抗血小板药。

　　如临床确定有凝血障碍，需处理：

　　当血小板<5×10⁹/L时，建议输血小板；

　　大手术或涉及血管部位的手术，需保持血小板达7.5×10⁹/L；

　　神经系统手术，血小板临界点不小于10×10⁹/L。