小儿局部麻醉临床应用

　　用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。

　　（一）局部麻醉药

　　1.局麻药的分类

　　①酯类：如普鲁卡因和丁卡因，由血浆假性胆碱酯酶水解；

　　②酰胺类：如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因，由肝脏中微粒体酶系水解。

　　2.一次限量

　　·普鲁卡因1000mg

　　·丁卡因80mg

　　·利多卡因400mg

　　·布比卡因150mg

　　·罗哌卡因250mg

　　（二）局麻药的不良反应

　　1.毒性反应：

　　当局麻药吸收入血后，浓度超过一定阈值，就发生药物毒性反应，严重者可致死。

　　引起局麻药毒性反应常见的原因：

　　①一次用量超过病人的耐量；

　　②误入血管内；

　　③作用部位血供丰富，吸收增快；

　　④病人因体质衰弱等原因，耐受力降低。

　　2.毒性反应的表现

　　以中枢神经系统和心血管系统最为重要。

　　①轻者：口舌发麻、耳鸣、多言、寒战、小抽搐、心率加快及血压上升。

　　②严重者：抽搐或惊厥，呼吸困难、缺氧，心率减慢及心脏停搏，救治不及时可导致死亡。

　　3.毒性反应的处理

　　第一步：立即停药！吸氧。

　　第二步：酌情给药：

　　①轻度毒性反应者：地西泮静注，可预防和控制抽搐；

　　②出现抽搐或惊厥：硫喷妥钠静注；

　　③惊厥反复发作者：琥珀胆碱静注后气管内插管，人工通气；

　　④低血压：麻黄碱维持血压；

　　⑤心率缓慢：阿托品。

　　（三）局部麻醉方法

　　1.表面麻醉：

　　将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象。

　　适用于：眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查。

　　眼用滴入法，鼻用涂敷法，咽喉气管用喷雾法，尿道用灌入法。

　　常用药物为1%～2%丁卡因或2%～4%利多卡因。因眼结合膜和角膜组织柔嫩，故滴眼需用0.5%～1%丁卡因。

　　气管和尿道粘膜吸收较快，应减少剂量。

　　2.局部浸润麻醉：

　　药物：常用0.5%普鲁卡因或0.25%～1%利多卡因。

　　方法：

　　①先在手术切口线一端进针，注药后形成皮丘；

　　②拔针，在第一个皮丘边缘再进针，注药形成第二个皮丘；

　　③重复，形成皮丘带；

　　④经皮丘向皮下组织注射局麻药，即可切开皮肤和皮下组织；

　　目的：使患者只在第一针刺入时有痛感。

　　几个注意事项：

　　①注入的药液须有一定容积，以增强麻醉效果；

　　②降低药液浓度，以免用药量超过一次限量；

　　③每次注药前都要回抽，以免误入血管；

　　④实质脏器和脑组织无痛觉，不用注药物；

　　⑤药液内加入肾上腺素，浓度为1∶20万～1∶40万，可减缓局麻药吸收，延长作用时间。

　　3.区域阻滞

　　方法：包围手术区，在其四周和底部注射局麻药。

　　适用于：肿块切除术，如乳腺良性肿瘤切除术。

　　优点：

　　①可避免刺入肿瘤组织；

　　②不致因局部浸润药液后，一些小的肿块不易扪及，而使手术难度增加；

　　③不会因注药使手术区的局部解剖难于辨认。

　　4.神经阻滞：

　　常用药物为利多卡因和布比卡因，可加入1∶20万的肾上腺素。

　　（1）臂丛神经阻滞

　　可分别经由肌间沟、锁骨上及腋窝三条径路完成，其适用部位不同，并发症也不同。

　　肌间沟：前、中斜角肌之间的凹陷。

　　①适用部位：

　　A.臂神经丛阻滞适用于上肢手术；

　　B.肌间沟径路可用于肩部手术；

　　C.腋径路更适用于前臂和手部手术。

　　②并发症：

　　·肌间沟径路和锁骨上径路：可发生膈神经麻痹、喉返神经麻痹和霍纳综合征（Horner syndrome）；

　　霍纳综合征是因星状神经节被阻滞，出现同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻黏膜充血和面部潮红等症候群。；

　　·如穿刺不当，锁骨上径路可发生气胸；

　　·肌间沟径路可引起高位硬膜外阻滞，或药液误注入蛛网膜下腔而引起全脊椎麻醉。

　　（2）颈丛神经阻滞

　　适应证：颈部手术，如甲状腺手术、气管切开术和颈动脉内膜剥脱术等。

　　颈丛神经麻醉的并发症

　　浅丛阻滞并发症很少见。

　　深丛阻滞的并发症有：

　　①局麻药毒性反应：颈部血管丰富，吸收较快，如误入椎动脉，药液直接进入脑内；

　　②药液误注入蛛网膜下腔或硬膜外腔；

　　③膈神经麻痹；

　　④喉返神经麻痹：故不能同时作双侧深丛阻滞；

　　⑤霍纳综合征。

　　（3）肋间神经阻滞

　　并发症：

　　①气胸；

　　②局麻药毒性反应：药液误注入肋间血管，或阻滞医学|教育网搜集整理多根肋间神经用药量过大和吸收过快所致。

　　（4）指（或趾）神经阻滞

　　用于手指（或脚趾）手术。

　　注意一点：在手指、脚趾以及阴茎等处使用局部麻醉药时不可加入肾上腺素，注药量也不能太多，以免血管收缩或受压而引起组织缺血坏死。